На рисунке 1 представлена гортань с новообразованием, как это наблюдалось при исследовании зеркалом. Новообразование изображено на рисунке немного меньше действительных своих размеров: при выдыхании опухоль поднималась и выступала на поверхности голосовых связок почти во всем своем объеме; при вдыхании же она опускалась, и это последнее состояние воспроизведено на рисунке.
Рисунок 2 изображает гистологическое строение новообразования. Вырезанная опухоль макроскопически представлялась покрытой слизистой оболочкой, была сочна, сосудиста, темно-красного цвета. В разрезе можно было заметить простым глазом богатство кровеносных сосудов опухоли. Гистологически опухоль представляет строение рыхлой соединительной ткани, в которой заложены местами круглые, местами веретенообразные клеточные элементы. На некоторых разрезах можно было видеть гнезда, наполненные зернистым распадом: это засоренные и сдавленные слизистые железки, содержимое которых, благодаря закупорке, подвергалось распаду. Полип, или новообразование, г. Романкевича представляет фиброму, развившуюся на почве подслизистой соединительной ткани.
Вырезывание языка после предварительной перевязки язычных артерий
В статье «Вырезывание языка после предварительной перевязки язычных артерий», напечатанной в газете «Врач» (№ 2, 1880, стр. 25–28), К. В. Склифосовский излагает разработанную им технику этой операции и указывает особенности ведения таких больных в послеоперационном периоде. Эта работа сыграла большую роль в развитии хирургии языка.
Иссечение всего языка прежними хирургами не производилось. Они опасались, и совершенно основательно, сильного кровотечения и тех трудностей, которые представляются тогда, когда приходится проникать к самому корню языка. Эта операция есть достояние новейшего времени. Она стала чаще производиться с тех пор, когда усовершенствованы были некоторые оперативные приемы и точно установлены показания для устранения опасности кровотечения. Все другие доводы, приводимые против этой операции, имеют уже меньший вес. Так, говорят, что при раковом новообразовании иссечение языка не должно быть производимо, потому что всегда обнаруживается рецидив; рецидив наступает скоро после операции. Но в таком случае это возражение должно иметь одинаковый вес по отношению к операциям при раковых страданиях во всех частях тела. Далее, оперированный теряет способность глотать пищу, получать вкусовые ощущения и, наконец, представляет из себя жалкое существо, лишенное речи. Язык считается органом, в зависимости от которого находятся все названные отправления. Это положение нуждается в доказательстве. Доказательство же можно получить только из фактов, добытых из значительного числа точно собранных наблюдений.
Опасаясь кровотечений, хирурги прежнего времени избегали ножа, а для удаления новообразований языка прибегали к помощи прижигающих средств, петли, гальванокаустики, экразера. Beclard’у принадлежит первоначальная мысль предпосылать ампутации языка перевязку язычных артерий над большими рожками подъязычной кости. Он предложил перевязывать язычные артерии в этой области не только при поражении их, но также при сосудистых опухолях языка и при раковых новообразованиях. Со временем выработалось очень много способов ампутаций языка. Все эти способы вообще можно подвести под три разряда. Язык иссекают:
1) через рот – естественный путь, 2) через расширенный естественный путь. Расширение достигается или горизонтальным разрезом щек, или перепиливанием нижней челюсти, 3) через искусственный путь, т. е. через рану, образованную под подбородком (regio suprahyoidea).
В каждом из названных способов применяются разные приемы, которые состоят: в употреблении прижиганий, петли – простой или гальвано-каустической, экразера, режущих инструментов. Применение того или другого приема есть дело личного вкуса и опыта. Выбор между ними имеет место только до тех пор, пока мы не обеспечены от опасности кровотечения. Но когда эта опасность устранена, т. е. сделана предварительная перевязка язычных артерий, то выбирать не приходится: в таком случае всегда следует пользоваться ножом, дающим самое верное и точное разделение тканей.
В начале нашей хирургической деятельности мы удаляли части языка, пораженные злокачественным новообразованием, через естественный путь. Иногда прибегали и к расширению естественного пути. Так, в Одессе однажды мы иссекли большую часть языка и тканей на дне полости рта после предварительного разделения нижней челюсти посередине ее (способ Sedillot). Через рот можно удалять только части языка. Более простора для оперативных действий представляется при способе Sedillot, благодаря которому мы имели возможность иссечь не только пораженную часть языка, но и массы оплотнелых тканей на дне полости рта. Однако же кровотечение, наполнение полости рта кровью, затрудненное дыхание – все это мешает при производстве операции и по способу Sedillot. Затруднения эти возрастают особенно при оперировании через рот без предварительного расширения естественного пути, если отщемляется язык помощью экразера. Во время действия экразера дыхание больного затрудняется в высокой мере; применение же гальванокаустики далеко не вполне устраняет опасность кровотечения. Ввиду всего сказанного в последнее время мы перестали уже производить ампутацию языка через естественный путь. Для обеспечения же себя от возможности кровотечения как во время операции, так и после нее мы предпосылаем всякий раз предварительную перевязку обеих язычных артерий. Перевязав артерии, мы открываем искусственный путь в полость рта per regionem suprahyoideam и, таким образом, удаляем не только пораженные части языка, но при показании и весь язык (amputatio linguae completa).
Мы сделали таким образом ампутацию языка четыре раза. Все четыре раза мы применили способ Regnolli, измененный Бильротом. Только в первом случае (больной Федоров) мы отделили мягкие части от внутренней поверхности нижней челюсти неподнадкостнично; во всех же остальных – поднадкостнично. Это предложение Бильрота – поднадкостничное отделение прикрепления мышц – имеет двоякую цель: уменьшить потерю крови и способствовать скорейшему восстановлению функции тех мышц, которые отделяются от внутренней поверхности нижней челюсти. Обыкновенно мы проводим прямые разрезы параллельно нижней челюсти, отступив на поперечный палец от края ее. Эти разрезы служат для перевязки язычных артерий по способу Malgaigne’я. Длина разреза, лежащего между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости, равняется 5 или 6 см. Рассекаются общие покровы, широкая мышца шеи и вскрывается апоневротическое растяжение близ нижней части подчелюстной железы. Железа приподнимается кверху. Под ней открывается угол, обозначаемый musculo digastrico maxillae inferioris. Поперечно идущий подъязычный нерв отсекает из этого угла треугольник, в котором и нужно искать язычную артерию. Артерия прикрыта еще musculo hyoglosso. Рассекши поперечно волокна последней мышцы, мы попадаем непосредственно на язычную артерию. Подъязычный нерв и язычная вена лежат над подъязычно-язычной мышцей, а язычная артерия – сзади или над ней. Подведя нити под язычные артерии, мы соединяем передние концы обоих разрезов полукруглым сечением, окаймляющим среднюю или подбородочную часть нижней челюсти. Последний разрез проводим сразу до кости. Отделение мышц от челюсти производится поднадкостничным образом. При этом потеря крови бывает гораздо меньшая, чем при отделении мышц от кости без отслоения надкостницы. Это необходимо принимать в расчет, потому что потеря крови в последнем случае может быть очень велика, что небезразлично для малокровного больного, которому предстоит, может быть, еще более или менее значительная потеря крови при дальнейшем ходе операции.
