Прокол околосердечной сумки
Физиологические и анатомические основания для прокола околосердечной сумки
Физиологическое и анатомическое обоснование для прокола околосердечной сумки. На заседании Русского хирургического общества Пирогова 9/II 1894 г. В. Б. Гюббенет сделал сообщение под названием «Случай двукратного прокола околосердечной сумки при водянке ее с благоприятным исходом» (протоколы и труды Русского хирургического общества Пирогова 1893–1894-гг., СПб., 1896, стр. 56–57). Это сообщение вызвало оживленные прения, в которых принял активное участие Н. В. Склифосовский. Он выступил три раза, причем в первом своем выступлении Склифосовский дал исчерпывающее анатомо-физиологическое обоснование пункции сердечной сумки. Он указал на необходимость преодолеть сложившееся веками чувство особо бережливого отношения к сердцу. С сердцем следует обращаться так же, как обращаются с другими жизненно важными органами: «Принцип абсолютной необходимости опорожнения гнойника, где бы таковой ни помещался, остается незыблемым и в отношении сердечной сорочки; а потому гнойные скопления в полости ее должны требовать разреза».
Вскрытие перикарда Н. В. Склифосовский рекомендует производить только при наличии гноя в сердечной сумке, тогда как при серозных и кровянистых выпотах может быть предпринято отсасывание содержимого через иглу. Для разреза или прокола сердечной сумки рекомендуется пользоваться четвертым и пятым межреберными промежутками слева и делать их у самого края грудины, чтобы «быть уверенным в сохранении целости как плевры, так и art. mammariae int».
Выступая вторично в прениях по докладу В. Б. Гюббенета, Николай Васильевич подчеркнул большое значение производимой пункции перикарда, которая может послужить толчком для быстрейшего рассасывания экссудата. «Многолетний опыт, – говорит он, – повторяю, указал, что при сывороточном характере выпотов в околосердечной сумке иногда достаточно бывает одиночного прокола, чтобы путем ослабления давления дать толчок к всасыванию упорно до того державшегося экссудата. К чему же лишнее ранение? Указываемых неприятных случайностей прокола всегда можно избежать, если руководиться при этом определенными анатомическими отношениями».
Высказывания Н. В. Склифосовского по вопросу лечения гнойных и серозных перикардитов во многом совпадают с общепринятым мнением врачей настоящего времени.
Выслушанное сообщение дает повод остановиться со вниманием на двух сторонах затрагиваемого им вопроса, а именно: на физиологических его основаниях, во-первых, и на анатомических данных, во-вторых. Что касается первых, то положение дела с этой стороны может быть до некоторой степени определяемо такой примерно постановкой вопроса: следует ли вообще стремиться преодолевать сложившееся веками чувство особливой бережливости по отношению к сердцу? Можно ли при соответствующих условиях и с сердцем обращаться так, как обращаются с другими, не менее благородными органами, обнажать его, например, как обнажают testes, и т. п.? На основании данных опытов на животных и на основании клинических наблюдений над травматическими повреждениями сердечной сорочки я смело отвечаю на этот вопрос положительно. Вскрытие околосердечной сумки огнестрельным ранением не вызывает неминуемо прекращения сердечной работы; во всяком случае, атмосферное давление далеко не в такой степени расстраивает деятельность сердца, как давление экссудатом, симптоматически иногда выражающееся даже потерею сознания! Принцип абсолютной необходимости опорожнения гнойника, где бы таковой ни помещался, остается незыблемым и в отношении сердечной сорочки; а потому гнойные скопления в полости ее должны требовать разреза. Что же касается серозных и кровянистых скоплений, то не подлежит никакому сомнению, что ослаблением давления их путем высасывания некоторой части выпота иногда удается достигнуть полного уничтожения последнего, совершенного его всасывания. Теперь об анатомической стороне. Сердце, как известно, висит в своей сорочке подвешенным на больших сосудах у основания; верхушка же его остается свободной.
При скоплениях в полости околосердечной сумки жидкого содержимого, при растяжении ее сердце поднимается кверху и тем более, чем обильнее выпот. На этом основании, не говоря уже о возможности ранения аорты, легочной артерии или левого сердечного ушка, было бы анатомо-патологической погрешностью делать прокол в случае надобности где-либо вверху, а не в нижней части. Больше вероятности представляет ранение art. mammariae int. Последняя, как известно, на левой стороне грудной клетки не прикрыта париетальным листком плевры и лежит на 1–2 см влево от угла грудины. Если, таким образом, выбирать для разреза или прокола околосердечной сумки пространство между левыми IV и V ребрами или ниже и делать их у самого края грудины, то можно быть уверенным в сохранении целости как плевры, так и art. mammariae int.
Новообразования в обычных местах мозговых грыж
Статья «Новообразования в обычных местах мозговых грыж» напечатана в «Летописях русской хирургии» за 1896 г., когда Н. В. Склифосовский перенес свою хирургическую деятельность в Петербург, где он с 1893 г. возглавлял Институт усовершенствования врачей и заведовал хирургическим отделением.
Новообразования на голове встречаются вообще часто; нередко они бывают врожденного происхождения. Некоторые мешотчатые опухоли мягких частей черепа, без сомнения, представляют отщемленные грыжи мозговых оболочек
[59]. Но на обычных местах мозговых грыж, кроме мешотчатых опухолей, встречаются и плотные – fibromata, lipomata и др. На месте затылочных мозговых грыж встречаются чаще мешотчатые опухоли с сывороточным содержимым, на месте же грыж лобных – cystides dermoidales (кожевики)
[60]. Такие новообразования, представляющие подчас немалые затруднения при распознавании, гораздо чаще попадаются в передней части головы, чем в задней, и наблюдаются обыкновенно в месте нахождения лобных мозговых грыж (encephalocele sincipitalis).
Лобные мозговые грыжи можно подразделить на два отдела: то появляются они в лобной части у переносья – encephalocele sincipitalis собственно
[61], то обнаруживаются в носоглоточном пространстве или в носу – encephalocele basalis. Последние грыжи пробиваются через основную кость, или между основной и решетчатой, или же проходят прямо через решетчатую кость. Если некоторые новообразования представляют отщемленные грыжевые выпячивания мозговых оболочек или дальнейшие изменения выпавших частей полости черепа в виде плотных опухолей, то обнаружение их во всех вышеозначенных местах представляется возможным. Ниже мы представим доказательства этого положения относительно лобных мозговых грыж; прибавим только, что отрывание и отщемление так называемых соврожденных носовых и носоглоточных полипов производилось часто на мозговых грыжах собственно (encephalocele basalis), так как подобные попытки оканчиваются обыкновенно смертельным исходом.
