Изначально все пластины из нержавеющей стали были прямые (более простые в изготовлении) и толстые (прочные, но массивные). Это не мешает, если кость тоже прямая, а мышц и кожи хватает, чтобы закрыть разрез после установки столь объемного предмета. Так бывает не всегда. Теперь их делают самых разных форм, кривизны, толщины и ширины – можно подобрать подходящую пластину для любых надобностей. Есть несколько размеров пластин с S-образными изгибами и плавными поворотами, которые идеальны для правой ключицы, есть их зеркальные отражения для левой ключицы. Для переломов в других местах такие пластины бесполезны – если взглянуть на них, кажется, что они провели целый час в измельчителе отходов, настолько они изогнуты.
Вместе с пластинами развивалась и технология их крепления винтами. Винты по-прежнему прямые, но отличаются друг от друга длиной, диаметром стержня, шагом и диаметром резьбы, типом шлица (крестообразные, шестигранники, звездочки). Некоторые винты лишены головки и имеют резьбу по всей длине – они разработаны для полного погружения в кость. У других винтов головки поворачиваются. Во время операции в стерильных подносах на инструментальном столе лежат и терпеливо ждут своего часа от шести до десяти винтов различных конфигураций: опытная медсестра знает, где что находится, и дает хирургу именно то, что нужно.
К этой пластине для фиксации переломов подойдут как традиционные винты (для них предусмотрены широкие отверстия с гладкими краями), так и специализированные – с резьбой на головке и стержне. Такие винты предназначены для сложных переломов, ранее не поддававшихся надежной стабилизации
Другое интересное техническое решение – отверстия разной конфигурации на одной пластине. Этот простой с виду элемент придумывали и проектировали не менее скрупулезно, чем сами пластины и винты. Недавно появились стопорные винты, головка которых вворачивается в пластину по мере того, как стержень входит в кость. Получается жесткая конструкция, практически исключающая движение между ее элементами – костью, пластиной и винтами, – поэтому даже в расколотой или пораженной остеопорозом кости можно обойтись меньшим числом деталей. Благодаря этой новой технологии переломы запястья, после которых раньше полтора месяца носили гипс, теперь заживают вообще без гипсовой повязки – пластины и винты помогают даже старикам с хрупкими костями.
* * *
Чтобы применять описанные выше инновации – от укорачивания и поворота костей до вживления металлических поддерживающих элементов, – нужно точно представлять себе форму и расположение поврежденной кости и контролировать процесс заживления. Но кость скрыта, и мало кто хочет обнажать ее и смотреть на живую кость. Как же нам быть?
Глава 8. Визуализация кости
В далеком прошлом анатомы и врачи мало интересовались костями, а потому изображали их редко и обобщенно. Такое безразличие можно объяснить несколькими причинами. Со времен Галена, жившего во II веке н. э., и вплоть до эпохи Возрождения, наступившей через полторы тысячи лет, в обществе преобладал древнегреческий философский принцип: рассуждения важнее наблюдений. Если это так, зачем утруждать себя рассматриванием настоящих предметов или хотя бы их изображений? Более того, в Средние века хирургия практически целиком сводилась к кровопусканиям и разбираться в анатомии не было особой нужды, да и Церковь совсем этого не одобряла, запрещая вскрывать трупы. Анатомические рисунки тела человека в тот период были схематичными. Художники нередко брали за основу собственные фантазии или увиденное при вскрытии медведей и обезьян.
Долгое время рассуждения считались важнее наблюдений. Противоречия между своими выводами и трудами Галена средневековые анатомы объясняли двумя способами: либо отмахивались от фактов и вставали на сторону древнего ученого, либо заявляли, что анатомия с тех пор просто изменилась. Например, Гален писал, что бедренная кость изогнута (возможно, он смотрел на кость медведя). Впоследствии анатомы заметили, что бедренная кость человека прямая, но, преклоняясь перед авторитетом Галена, они отбросили собственные умозаключения и заявили, что из-за привычки носить «облегающие штаны» за минувшие столетия могло произойти выпрямление кости.
В 1733 году Уильям Чизлден в атласе «Остеография» довольно точно и подробно изобразил скелет человека. Скелет показан в молитвенной позе, чтобы разместить на одной странице максимально крупный рисунок
William Cheselden, Osteographia, or the Anatomy of the Bones (London: W. Bowyer, 1733)
Изобретение печатного станка положило конец «темным векам». Первый известный оттиск, изображавший анатомическое строение человека, датирован 1493 годом. За последовавшие сто лет европейская наука расцвела: ученые начали делать систематические наблюдения, были открыты первые медицинские университеты, а вскрытие трупов – обычно казненных преступников – стало рядовым элементом программы обучения. Тогда же Леонардо да Винчи, Микеланджело и другие мастера освоили технику построения перспективы и теней. Леонардо отмечал в своих записях: «Выполнить рисунок этих ребер так, чтобы грудная клетка была показана изнутри, и еще один, где она будет поднята и будет виден грудной отдел позвоночника с внутренней стороны. Сделать так, чтобы эти лопатки были видны сверху, снизу, спереди, сзади и развернутыми вперед». Появились печатные атласы, которые точно изображали анатомию человека. Люди получили свободный доступ к знаниям в этой области. К началу XVIII века кости стали символом человеческой анатомии вообще. Я расскажу об одном из ученых-анатомов той эпохи – его история заслуживает особого внимания, так как он занимался исключительно костями.
Уильяму Чизлдену
[40] было пятнадцать лет, когда он поступил в ученики к известному лондонскому хирургу. Семь лет спустя, в 1709 году, Чизлден сам становится хирургом. Не имея возможности сразу открыть практику, он преподает анатомию. На основе своих лекций Чизлден пишет книгу под названием «Анатомия человеческого тела». Книга завоевала огромную популярность – отчасти потому, что была написана на английском языке, а не на латыни, которая считалась стандартом для подобных книг того времени. Она выдержала тринадцать изданий и целых сто лет использовалась как дежурный справочник по хирургической анатомии.
Благодаря глубоким познаниям в анатомии, Чизлден стал искусным хирургом: правил переломы, удалял катаракту, виртуозно извлекал камни из мочевого пузыря – он разработал свой метод и научился вынимать их меньше чем за минуту после разреза. Общую анестезию еще не изобрели, молниеносная операция не только уменьшала мучения пациента, но и позволяла феноменально снизить смертность – до десяти процентов. Слава Чизлдена росла – его признавали самым выдающимся хирургом Англии, если не всего мира.
