Не в первый и не в последний раз оказалось, что сложившаяся медицинская традиция не вполне соответствует основному принципу профессии «Не навреди». Ошибочное мышление привело к ненадлежащей гигиене, а следовательно, к целой лавине бессмысленного ущерба. Частично нарушение клятвы Гиппократа было вызвано недостатком знаний (в отсутствие микробной теории болезней), частично – доминированием старых привычек.
На наш взгляд, парадигма принятия старения действует по схожему принципу и сохраняется как из-за недостатка знаний (о прогрессе биотехнологий омоложения), так и вследствие имеющегося стиля мышления. Ее адепты, конечно же, склонны видеть мир иначе.
Сдвиг медицинской парадигмы под сопротивлением
Игнаца Земмельвейса часто называют первопроходцем универсального принципа доказательной медицины. Он проверял свои гипотезы относительно причин родильной горячки, внося изменения в медицинскую практику и отмечая последующее снижение смертности. В ходе таких наблюдений был предварительно исключен ряд потенциальных причин: различный социально-экономический статус, положение роженицы во время родов и т. д. И после введения новой процедуры – антисептической обработки рук – результаты оказались впечатляющими.
Но, как мы видим, в рамках конкурирующей парадигмы, согласно которой причиной болезней становился «дурной воздух», доказательства Зиммельвейса не имели никакого смысла. Сторонники теории миазмов объясняли изменение смертности следствием разных причин, например улучшения вентиляции. К сожалению, чтобы определить различия между гипотезами, строгих тестов не проводилось, ведь в то время, несмотря на прозрение Земмельвейса, не были осознаны и сформулированы принципы, которые в наши дни предлагается применять для испытания медицинской эффективности:
● контроль: реципиенты нового лекарства или метода лечения сравниваются с пациентами контрольной группы, которые его не получают или получают плацебо; во всем остальном группы максимально схожи;
● рандомизация: распределение пациентов по двум группам – контрольной и экспериментальной – происходит случайным образом, что предотвращает сознательную или неосознанную предвзятость отбора, которая могла бы повлиять на результат;
● статистическая значимость: испытания организовываются так, чтобы их результаты не искажались естественными и нерегулярными случайными отклонениями, в частности, тесты в небольших группах имеют меньшую ценность;
● воспроизводимость: испытания повторяются различными группами клинических специалистов; совпадающие результаты свидетельствуют о надежности предложенного лечения.
На самом деле доказательная медицина существует всего несколько десятилетий: первая посвященная ей научная статья вышла в 1992 г.
[291] Термин был введен в пику преобладавшей тогда практике клинической оценки, которая подразумевала заключение о способах лечения на основе догадок и интуитивных предположений врача, что, в свою очередь, определялось опытом того или иного специалиста. Этот способ еще именовался «лечебным искусством».
Недостатки зависимости от клинической оценки были убедительно подчеркнуты в опубликованной в 1972 г. книге шотландского врача Арчи Кокрейна
[292] «Действенность и эффективность: Случайные размышления о здравоохранении» (Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services)
[293]. Автор разгромил принятый способ мышления и практику коллег-медиков и отметил, что:
● значительная часть прежних достижений в области здравоохранения обусловлена улучшением факторов внешней среды (например гигиены), а не самим лечением как таковым;
● под сильным давлением со стороны пациентов врачи склонны назначать схемы лечения и лекарства, которые могут и не иметь клинических доказательств эффективности;
● выздоровление некоторых пациентов после того, как они проходят определенный курс лечения, не является доказательством его эффективности, потому что причиной могут оказаться иные факторы (в том числе способность организма самостоятельно исцеляться со временем);
● мнение пациентов относительно пользы пройденного лечебного курса не является доказательством его эффективности.
Кокрейн отметил, что, когда он писал свою книгу, культура в принципе ориентировалась скорее на «мнение», чем на «эксперимент»
[294]:
«По всей видимости, широкая общественность и некоторые медицинские работники все еще серьезно недопонимают относительную ценность мнений, наблюдений и опытов при проверке гипотез.
Два самых поразительных изменения в словоупотреблении за последние 20 лет – это повышение уровня “мнения” как способа доказательства по сравнению с остальными и такое же снижение значения слова “эксперимент”.
Первое, несомненно, имеет много причин, но уверен, что главнейшие из них – тележурналист и телепродюсер. Им нужно, чтобы все было кратко, драматично и однозначно. Любое обсуждение достоверных доказательств отметается как долгое, скучное и расплывчатое. Я редко слышал, чтобы репортер спрашивал кого-нибудь о фактической аргументации того или иного заявления. К счастью, обычно такой подход не имеет значения, потому что цель интервьюера состоит в том, чтобы развлечь публику (отсюда и интерес к взглядам поп-певцов на теологию, например), но когда речь идет о медицине, это может оказаться важным.
Судьба же слова “эксперимент” совсем иная ‹…› захваченное журналистами, оно было опошлено ‹…› и теперь используется в своем устаревшем значении “попытки что-либо сделать”, отсюда и бесконечные ссылки на “экспериментальные” театры, искусство, архитектуру и школы».
Нашлись у Кокрейна и добрые слова о медицинской практике. Он рассказал о некоторых положительных примерах, которые могли бы послужить образцами для будущих изысканий: например, о разработке эффективных методов лечения туберкулеза после Второй мировой войны при широком применении исследований со случайным распределением по контрольным группам. Он похвалил врачей за то, что те намного опередили других специалистов (таких как судьи и директора школ) в организации экспериментальных контролируемых испытаний различных «терапевтических» или «сдерживающих» методов лечения. Кроме того, по его замечанию, в истории медицины есть немало примеров, когда опытным путем была доказана неправота господствующей точки зрения:
