По мнению дочери, все произошло слишком быстро, и она затребовала у больницы объяснений. Там ей сказали, что, вероятно, смерть наступила вследствие эмболии легочной артерии. Однако дочь это объяснение не убедило, и она обратилась в суд.
И вот через шесть недель после смерти запрос на проведение судмедэкспертизы оказывается на столе в моем кабинете, а тело – на столе в секционном зале.
Сразу отметим, что обратное было бы удивительно и даже несколько проблематично: не люблю, когда люди разваливаются на моих папках.
Эксгумация Маргариты завершилась без сучка без задоринки. Хотя уже прошло какое-то время, тело все еще в отличном состоянии, причем оно никакой консервации не подвергалось. Маргариту захоронили на очень сухом участке, а тела в такой земле разлагаются медленнее. Цветок все еще свеж.
Начинаю вскрытие с грудной клетки. Отличное начало: я не нахожу никаких следов эмболии легочной артерии! Обычно ее легко заметить по сгусткам крови, перекрывающим просветы сосудов, по которым кровь идет от сердца к легким.
Для больницы ситуация выглядит неважно.
Диагноз «эмболия легочной артерии» – классика общей медицины: к нему часто прибегают при отсутствии аргументов.
Инфаркта тоже нет.
С другой стороны, я нахожу иной интересный признак: у Маргариты массивный отек легких.
Вот и причина смерти: Маргарита «утонула» на больничной койке. Если можно так выразиться, конечно, потому что ее утопил отек.
Причин, вызывающих отек легких, множество, их перечень занимает страницы. Некоторые из них связаны с кардиологией. Да и сердце далеко не в лучшем состоянии, наблюдается сужение аортального клапана, его кальциноз. Так что недостатка в гипотезах нет: нарушения сердечного ритма, общая сердечная недостаточность…
Я продолжаю тщательный осмотр, переходя к кишечнику и добавляя еще несколько состояний к своему списку, стремительно превращающемуся в перечень в духе Первера: протез бедра, оперированный генитальный пролапс, удаленный желчный пузырь, атеросклероз сосудов…
И заканчиваю я мозгом, в котором тоже можно попытаться найти причину. Напрасно: у Маргариты не было ни кровоизлияния, ни инфаркта мозга, ни патологий, серьезными последствиями которых могут стать смерть мозга и сердечная недостаточность с отеком легких.
Я начинаю размышлять: «А что у нас с почечной недостаточностью? Почему бы нет…»
Едва осмеливаюсь подумать: «А почему бы и не… Отравление?» Все же дело было в больнице…
Тем не менее судебно-медицинская литература рассказывает о подобных особых случаях. Например, состояние одного пациента, госпитализированного в университетской больнице, постоянно то улучшалось, то ухудшалось.
Ухудшения приходились на регулярные посещения его жены по выходным, а улучшения – на будни, когда она не приходила. Разница была так значительна, что сначала ее подозревали, а потом обвинили в преступлении: во время визитов мадам добавляла дигиталис
[56] в стакан месье…
Словом, вскрытие не поможет прояснить события. Нужна медицинская карта.
Я даже не успеваю направить запрос следственному судье – предполагая, что мне понадобится карта, он уже распорядился о ее изъятии.
Изъятие медицинской карты в больнице – всегда приключение. Для этого требуется несколько ключевых игроков. Полицейский, разумеется, а также заведующий отделением, представитель администрации и член Совета медицинской ассоциации.
Все это для того, чтобы соблюсти профессиональную тайну. И, что немаловажно, пациент зачастую проходит через несколько отделений, и в каждом на него заведена своя карта. Теперь начинается охота за сокровищами, цель которой – собрать все существующие материалы. После этой полосы препятствий большая папка с медицинскими документами наконец оказывается у меня в руках.
Папка опечатана, но открыта: все части перфорированы, как картотечные листы, и соединены бечевкой, заканчивающейся сургучной печатью, прикрепленной к картонке. Преимущество такой компоновки состоит в том, что файл можно просматривать, не нарушая печать. А неудобство в том, что с отдельными элементами иногда трудно работать. А папка сегодня солидная.
Я восстанавливаю порядок событий, уделяя особое внимание приему в больницу. Именно с этого момента и начинается дело: прием Маргариты в больницу закончился направлением в реанимацию. Отсюда я могу проследить всю историю госпитализации.
При поступлении ничего катастрофического нет: нет жара, артериальное давление такое, что все гипертоники позеленеют от зависти; при аускультации наблюдается небольшой шум в сердце, что неудивительно, учитывая кальциноз аортального клапана.
В отношении главной проблемы – одышки, которая беспокоит Маргариту, – аускультация выявляет хрипы в обоих легких. Звуки, которые услышал врач, приставив к телу стетоскоп, напоминали «Радио Лондон» в 1940 году, когда помехи мешали прослушиванию. Рентген грудной клетки подтверждает: у Маргариты острый респираторный дистресс-синдром. Что касается биохимического анализа крови, то, помимо снижения уровня натрия в крови, вероятно связанного с приемом диуретиков, он показывает гипергликемию, но в пределах допустимых значений.
«А что показывает ЭКГ?» – спросите вы меня. С благословления следственного судьи я обращаюсь к коллеге-кардиологу: он не обнаруживает нарушения ритма (вот беда, еще с одной гипотезой приходится распрощаться), но есть признаки сердечной перегрузки (это эффект сужения аортального клапана. Один балл в пользу сердечной недостаточности!).
Проще говоря, Маргарита попала в больницу с кардиогенным отеком легких.
Отек легких при госпитализации и при выписке (окончательной). Вывод очевиден: мол, идите дальше, тут смотреть не на что – отек легких! Ничего особенного, такое бывает. Вот дочь и расстроилась и поторопилась обвинить больницу…
Еще не поздно оставить все как есть. Но откуда это неприятное ощущение, что я что-то упускаю? Тем не менее вроде все ясно.
Я снова просматриваю папку от начала до конца. На этот раз прочитываю все сестринские записи строчка за строчкой.
Я всегда говорил: сестринская карта – это настоящая мыльная опера, часто самая ценная часть всех медицинских записей.
Потому что прилежное перо медсестер добросовестно описывает все, что происходит час за часом.
На Д4 у Маргариты случилось обострение сердечной недостаточности: снова появилась одышка с сухим кашлем, отекли нижние конечности, чего раньше не бывало, снимок показывает плевральный выпот. Кардиологическая ситуация ухудшается, сердце слабеет. Нехорошо. Но врачи реагируют оперативно: меняют лечение – и состояние больной улучшается.
