56
Мы не говорим старикам, что у них рак
Агата – девяностолетняя женщина, которую привозят в больницу из-за кровохарканья. У нее быстро диагностируют рак легких в терминальной стадии. Прежде чем доктор Живаго, дежурный врач, успевает сообщить Агате о ее диагнозе, Делия, дочь пациентки, приезжает в больницу и просит о встрече с врачом. Она объясняет доктору Живаго, что ее мать выросла в маленькой изолированной кавказской стране и переехала в США в семьдесят с небольшим лет, когда произошел распад Советского Союза. «В нашей культуре мы не сообщаем старикам, что у них рак, – говорит Делия. – И, конечно, мы не говорим им, что они умрут. Пожалуйста, скажите, что у нее инфекция и что беспокоиться не о чем. Поверьте, она не хочет знать правду».
Виктор, брат Делии, приезжает через несколько минут и тоже просит доктора Живаго не сообщать его матери о смертельном диагнозе. «Мама мыслит как люди, с которыми она выросла, а не как американцы, – объясняет он. – Ни один врач в ее родной стране даже не подумал бы сказать пациенту, что тот умирает. Какое право вы имеете лишать нашу мать надежды? Кроме того, какой смысл огорчать ее, если сделать все равно ничего нельзя?»
Должен ли доктор Живаго скрыть диагноз и прогноз от своей пожилой пациентки?
Размышление: автономия и культура
Один из основополагающих принципов современной американской медицины заключается в том, что у пациентов должно быть право самостоятельно принимать решения, касающиеся их здоровья. Можно сравнить это с правилом Фрэнка Синатры: «Я сделаю это по-своему». Чтобы пациенты могли принимать обдуманные решения, врачи должны проинформировать их о диагнозе и вариантах лечения. Стоит отметить, что так было не всегда: в 1961 году известное исследование, проведенное врачом Дональдом Океном, показало, что 90 процентов врачей не сообщали пациентам о раке в терминальной стадии. Утаивание этой информации остается стандартной практикой в некоторых незападных странах.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Но не в России. Это право закреплено в ст. 22 323 ФЗ Закона об охране здоровья граждан РФ, где в п. 1 и 2 сказано, что каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.
Возникает вопрос, как лечить Агату: как других американских пациентов или в соответствии с культурными нормами ее родной страны. Разумеется, врачи хотели бы прислушаться к ее желаниям, однако им сложно выяснить эти желания без ущерба для себя. Доктор Живаго мог бы спросить: «Вы бы хотели, чтобы я сказал вам, что вы умираете от рака?» К сожалению, это примерно то же самое, что спросить супруга(-у): «Ты бы хотел(-а), чтобы я признался(-ась) тебе в изменах?» Такая формулировка вопроса делает мотив разговора очевидным.
В случае Агаты можно поинтересоваться о здоровье членов ее семьи в рамках серии общих вопросов. Например, можно спросить: «Кто-нибудь в вашей семье умирал от рака?» Большинство пациентов, основываясь на среднестатистических данных, ответит: «Да». Далее врач может спросить: «Как вы или ваши близкие справлялись с ситуацией? Вы сообщили диагноз тому человеку?» Если пациент ответит: «Конечно, нет. Вы с ума сошли, доктор? Зачем нам было это делать?» – тогда у врача будет четкое указание, как, по мнению пациента, должен быть рассмотрен его случай. Точно так же определить дальнейшие действия поможет ответ: «Конечно, сообщили». Однако такие методы прояснят ситуацию не во всех случаях.
Незнание человека о том, что он умирает, может привести к юридическим и психологическим проблемам для него и близких.
Согласно одному из подходов, в подобных ситуациях важно определить, возможны ли варианты лечения. Если сделать действительно ничего нельзя, то в утаивании информации есть смысл. Однако если решение о лечении только предстоит принять (как вариант, о паллиативной лучевой терапии), то в случаях, когда предпочтения пациента относительно знания своего диагноза невозможно определить, рекомендуется раскрыть диагноз. Недостаток такого подхода заключается в том, что каждому пациенту в конце жизни приходится принимать важные решения, не все из которых относятся к медицинской помощи. Если Агата узнает, что умирает, она, возможно, захочет переписать завещание, вернуться на родину или отправиться в роскошный круиз. Отказ в медицинской автономии может также лишить человека немедицинской автономии.
57
Лучшее лечение – молитва
Мина, 65-летняя вдова, падает на тротуар и ломает бедро. Ее привозят в отделение неотложной помощи и оперируют ногу. На третий день госпитализации у женщины развивается бактериальная пневмония, которая обычно лечится антибиотиками. Без лечения многие пациенты умирают. Мина отказывается от антибиотиков. Она говорит, что является членом Научной Церкви Христа, и утверждает, что лучшее лечение от пневмонии – молитва. «Антибиотики не помогут, – говорит она. – Их использование покажет Богу отсутствие у меня абсолютной веры и помешает эффективности моих молитв».
Пока врачи решают, как поступить в этой ситуации, в больницу приезжает Фиона, дочь Мины. Она выехала из другого штата, как только узнала, что мать больна. Фиона требует лечения антибиотиками. «Она вступила в эту секту только в прошлом месяце, когда начала встречаться с новым мужчиной, – говорит Фиона. – Шестьдесят четыре года она была обычной методисткой, как и все остальные наши родственники». Мина подтверждает эту историю, но настаивает на том, что может принять любую религию в любое время и по любой причине.
Должны ли врачи попытаться получить судебное разрешение на лечение Мины, несмотря на ее бурные возражения?
Размышление: способность принимать решения
Прежде чем получить автономию на принятие самостоятельных медицинских решений, пациенты должны пройти оценку по нескольким базовым когнитивным критериям, проверяющим так называемую дееспособность. Для такой процедуры существует множество тестов, но самый известный был описан специалистом по этике в психиатрии Полом Аппельбаумом и психологом Томасом Гриссо в 1988 году в «Медицинском журнале Новой Англии». Согласно Аппельбауму и Гриссо, пациенты должны уметь объяснить свой выбор, понимать информацию, связанную с состоянием их здоровья, оценивать последствия различных предложенных вмешательств и рационально оперировать информацией.
Члены Научной Церкви Христа, как правило, не соответствуют этим критериям. Хотя они соглашаются на лечение травм, обычно отказываются от препаратов, поскольку верят, что молитва излечивает болезни, а современные фармацевтические препараты – нет. Коротко говоря, они сомневаются в эффективности медицины. (Это контрастирует со Свидетелями Иеговы, которые отвергают переливание крови. Они признают эффективность такого вмешательства, но считают его запрещенным Библией.) Хотя вопрос об эффективности молитв вызывает множество споров, антибиотики точно лечат бактериальную пневмонию. Несмотря на то что члены Научной Секты Христа отказываются признавать эту медицинскую истину, они имеют право принимать самостоятельные решения относительно своего здоровья, которые порой не соответствуют критериям Аппельбаума и Гриссо. Однако они не всегда принимают такие же решения, когда речь идет об их собственных детях.
