Лучше бы уж писали в диагнозе правду: «Подозрение на неустановленный вирусный гепатит». Тогда бы пациент мог бы обратиться к другим врачам, мог бы пройти какие-то дополнительные исследования, которые бы помогли установить диагноз… Короче говоря, пациент не сидел бы сложа руки, а действовал. И, возможно, чего-то бы добился. Так же лучше, честнее, правильнее… Лучше признаться в том, что ты чего-то не можешь сделать, чем морочить людям голову, причем с опасностью для их здоровья. Гиппократ этого бы не одобрил, однозначно.
Курсив мой — мозги ваши!
* * *
Всякое в жизни бывает. В последней главе мы поговорим о том, как врачи ради своего собственного удобства выставляют пациентам диагноз хронического простатита. Но в этой главе речь пойдет о гепатозах, и начинать разговор нужно с того, что гепатоз — это реальный диагноз, а не выдуманный врачами эвфемизм, заменяющий выражение «хрен его знает».
Гепатоз — это не гепатит. Гепатитом называется воспаление печени, вызванное вирусом или каким-то другим повреждающим фактором (например токсином). А гепатозом называют острое или хроническое заболевание печени НЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО характера.
В чем разница? И как вообще печень может болеть без воспаления?
Давайте начнем с того, что такое воспаление.
Воспаление представляет собой защитно-приспособительный процесс, развивающийся в ответ на повреждение. Повреждение могут вызывать самые разные факторы — механическая травма, ожог или переохлаждение, действие микроорганизма или токсина. Смысл воспаления в том, чтобы устранить повреждение. Желательно — вместе с повреждающим фактором.
Воспаление — ответ на повреждение клеток при действии какого-либо повреждающего фактора.
Но повреждать клетки может не только какой-то внешний фактор. Если нарушится обмен веществ в клетке, то клетка от этого запросто может погибнуть. Без какого-либо внешнего воздействия. Имейте в виду, что внешние повреждающие факторы выявляются относительно легко и просто, а вот с внутренними приходится повозиться. Пойди угадай, почему синтез вот этого мембранного транспортного белка вдруг изменился всего на одну аминокислоту — раньше в цепочку вставлялся метионин, а теперь вставляется триптофан. В результате белок не может выполнять свою функцию по транспортировке калия из межклеточного пространства в клетку (пример условный). Острая нехватка калия приводит к гибели клеток. Погибшие клетки замещаются соединительной или жировой тканью. Структурное изменение органа, при котором активно функционирующие клетки замещаются неактивной тканью, называется дистрофией. В результате дистрофических изменений орган работает все хуже и хуже, вплоть до полного отказа.
Гепатоз — это дистрофия печени при отсутствии воспаления.
Говорить о том, что врачи в каких-то своекорыстных целях выставляют диагноз гепатоза вместо гепатита, просто глупо. Это совершенно разные процессы, с разным течением и разными изменениями в органе. Сходство между ними только в объекте — и гепатиты, и гепатозы являются заболеваниями печени. Но ставить между ними знак равенства — это все равно что утверждать, будто кефир и твердый сыр — одинаковые продукты. Да, и кефир, и сыры делаются из молока, но при этом разница между ними огромная.
Гепатоз может быть жировым или пигментным.
Жировой гепатоз (он же — стеатоз печени или жировая дистрофия печени)— это наиболее распространенный вариант гепатоза, составляющий около 70% от всех заболеваний печени, а не только от гепатозов. Как нетрудно догадаться по названию, при жировом гепатозе клетки печени гибнут и замещаются жировой тканью. Самыми частыми причинами жирового гепатоза являются неправильное питание (регулярное переедание, избыток жиров в рационе) и регулярное употребление спиртных напитков.
Пигментный гепатоз называется так, потому что он вызывается нарушениями обмена пигмента билирубина и желчных кислот в печени. Пигментный гепатоз, в отличие от жирового — это наследственное заболевание.
Если печеночная дистрофия вызывается нарушением оттока желчи, то говорят о холестатическом гепатозе (слово «холестаз» переводится с греческого как «застой желчи»). Холестатический гепатоз часто развивается в конце беременности. Этот вид гепатоза может переходить в гепатит, потому что желчь оказывает повреждающее действие на клетки печени.
Собственно, сказанного достаточно для того, чтобы получить представление о гепатозах и понять, чем они отличаются от гепатитов.
А теперь давайте ненадолго отвлечемся от наших мифов и вспомним другие — мифы Древней Греции. Был вДревней Греции жестокий разбойник по имени Прокруст. («Прокрустос», если кто не знает, переводится как «растягивающий»). Он подстерегал путников на дороге между городами Мегара иАфины, приглашал к себе в дом и укладывал отдохнуть на свое ложе. Ложе было особенным, с фиксаторами. Длина его соответствовала росту самого Прокруста. Если ложе было велико путнику, то Прокруст вытягивал ему ноги, а если было коротко — отрубал лишнее. Прокрустово ложе можно считать первым стандартом в истории человечества. Впрочем, дело не в этом, а в том, что с диагнозами нельзя обращаться так, как обращался со своими гостями злодей Прокруст. Нельзя «растягивать», то есть выдумывать несуществующие симптомы, и нельзя «отрубать» — отмахиваться от чего-то явного, делая вид, что не замечаешь этого.
Любой выставленный диагноз должен быть обоснован. «На основании таких-то жалоб, таких-то симптомов и таких-то данных обследований выставлен такой-то диагноз…» Если у диагноза нет обоснования, то считайте, что нет и диагноза. Все руководители, начиная с заведующего отделением, а также все проверяющие в первую очередь обращают внимание на обоснование диагноза. Мало иметь обоснование, нужно, чтобы оно было достоверным, логичным, соответствующим действительности.
Вам удастся расплатиться в магазине сторублевой купюрой вместо пятитысячной?
Навряд ли.
Точно так же ни один врач не сможет выдать гепатит за гепатоз и наоборот. Заведующий отделением сразу же внесет ясность. А если не внесет заведующий, то это сделает заместитель главного врача по медицинской части (или лечебной работе). Эти два руководителя в обязательном порядке контролируют выставление диагнозов. Мышь не проскочит, если честно. Абы что в прокрустово ложе диагностики не впихнешь. И это замечательно.
Но бывают, бывают ситуации, когда какой-то диагноз вполне себе укладывается в прокрустово ложе другого диагноза, и тогда мы имеем то, о чем пойдет речь в двадцатой главе, в которой будет рассказано о том, как коварные урологи используют в своих корыстных целях диагноз хронического простатита. Но с гепатитами и гепатозами такой фокус не пройдет. Одно за другое не выдать, как ни старайся.
Да и зачем выдавать? Какой в этом смысл? Ведь лечение всех хронических гепатитов, кроме гепатита С, в общем-то схоже с лечением гепатоза. Специфического (прицельного) лечения не существует, все усилия направляются на создание наиболее благоприятных условий для печени. Как говорится, хрен редьки не слаще, то есть все равно, что лечить — гепатит или гепатоз. Тактика в целом одна и та же (различаются только мелкие детали), препараты схожие… Да и нет такой потребности у современной медицинской науки, как выставлять заведомо неверные диагнозы ради сохранения престижа. Напротив, ученые всегда стараются выявить-обозначить нерешенную проблему для того, чтобы им было чем заняться. А для практикующих врачей нет ничего зазорного в диагнозе «гепатит неясной этиологии», то есть неясного происхождения. Многие тайны организма еще ждут своих исследователей… Более того, вМеждународной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой в2016году и действующей по сей день, есть такой диагноз, как «Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках» (не вирусный, не алкогольный, не лекарственный и не какой-то еще из известных науке). АМеждународная классификация болезней представляет собой официальный документ Всемирной организации здравоохранения, авторитетной международной медицинской организации, занимающейся решением глобальных проблем охраны здоровья. Если диагноз есть вМКБ, то его можно выставлять смело и без стеснения. Только непременно — с обоснованием. Так что любому врачу проще написать: «полученные данные не позволяют классифицировать хронический гепатит пациента, поэтому выставлен диагноз хронического неклассифицированного гепатита», чем обосновывать несуществующий гепатоз. Так и дураком недолго прослыть, а такой ярлык существенно осложняет жизнь врача.
