Лекарства от депрессии делятся на несколько основных групп: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), трициклики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), а также небольшую группу препаратов, которые сложно классифицировать. Еще есть стабилизаторы настроения, используемые при биполярном расстройстве; лекарства от СДВГ, стимуляторы – например амфетамины, а также противотревожные препараты.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Этот термин относится к лекарствам, которые ингибируют моноаминоксидазу – фермент, содержащийся в головном мозге. В Европе до появления СИОЗС они обычно были первой линией лечения, предпочтительнее трицикликов, в то время как в США к ним обращались в последнюю очередь. Эти препараты имеют ряд неприятных побочных эффектов, но главный их недостаток – они могут вызывать инсульт с летальным исходом или, в сочетании с продуктами, содержащими тирамин (в том числе сыр, красное вино и маринованные огурцы), – резкое повышение кровяного давления. Тем не менее для небольшой группы людей они так эффективны, что приносимое ими облегчение намного перевешивает недостатки. Их часто считают лучшей альтернативой при атипичной депрессии (см.
главу 3). По моему скромному опыту, если ИМАО действуют, они делают человека немного возбужденным. Тем не менее пациенты полны энергии и действительно чувствуют себя намного лучше.
Трициклические препараты
До появления СИОЗС трициклики были стандартным лечением при депрессии. Все они связаны с антигистаминными препаратами, и, если вы принимаете в сочетании с одним из них димедрол (дифенгидрамин), можете просто «заглохнуть». Эта группа препаратов родилась по счастливой случайности: было обнаружено, что больные туберкулезом, которых лечили антигистаминными соединениями, иногда становились необъяснимо веселыми. Новые исследования показали, что по эффективности они аналогичны СИОЗС
{151}, и у 40–60 % пациентов в первые три месяца появляются признаки улучшения. Поскольку в продаже имеются дженерики
[49]
, препараты этой группы бывают очень дешевы. Тем не менее, несмотря на эффективность, они не лишены недостатков. Для получения результата нужно добросовестно принимать их несколько недель, а с этим сложно смириться, когда страдаешь по-настоящему. К побочным эффектам относятся задержка мочи, чувствительность к солнечному свету, набор веса и запоры. Но самое главное, сравнительно легко умереть от передозировки. Психиатры в сложной ситуации: при острой депрессии трициклики могут помочь в долгосрочной перспективе, но в краткосрочной – это средство самоуничтожения. Так как для действия трицикликов необходим определенный уровень в кровотоке, нет никакого смысла принимать таблетку, когда вам грустно. Некоторые препараты этой группы оказывают скорее седативное действие, что для большинства людей становится недостатком, но их можно использовать вечером – при проблемах со сном. Они не вызывают привыкания и эйфории, поэтому ими редко злоупотребляют. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями трициклики следует использовать с осторожностью.
СИОЗС и СИОЗСН
Учитывая широкую популярность СИОЗС, удивительно, что у них так много и только что перечисленных недостатков трицикликов, и других побочных эффектов. Чтобы почувствовать результат, надо принимать эти препараты несколько недель, честно придерживаясь режима. Вам не станет лучше, если выпьете таблетку-другую (хотя некоторые сразу отмечают изменения). Определенные СИОЗС могут оказывать седативный эффект на одних людей, другие же находят их энергетизирующими. Вообще, индивидуальные реакции непредсказуемы. После одного СИОЗС вы будете ужасно нервничать, не сможете уснуть и заработаете острые проблемы с пищеварением, но почувствуете себя прекрасно после приема близкородственного препарата.
При передозировке СИОЗС менее летальны, чем препараты других групп, и многие врачи выбирают их именно по этой причине. В рекламе обычно говорится, что у них меньше побочных эффектов по сравнению с трицикликами и они легче переносятся, однако это информация раннего периода исследований, когда не было известно о частых проблемах с набором веса и потере полового влечения, связанных с их использованием. Почти все известные мне мужчины, принимавшие СИОЗС, должны были пользоваться виагрой или ее аналогами, однако это никак не помогает при незаметной потере интереса к сексу, затрагивающей и мужчин, и женщин. Для многих пациентов уже одни эти побочные эффекты становятся камнем преткновения. Что касается хорошей переносимости СИОЗС, в большинстве исследований как трицикликов, так и СИОЗС основная масса участников прекращала лечение в течение трех месяцев.
Вывод: СИОЗС в целом не более эффективны и переносимы, чем трициклики
{152}, и сейчас известно, что отказ от них может быть очень непростой задачей.
Почему же СИОЗС стали такой большой новостью? Отчасти из-за бушующей эпидемии депрессии, а отчасти благодаря маркетингу. Их разработка совпала с разрешением прямой рекламы рецептурных препаратов. США – единственная страна, в которой это допустимо, и можно только догадываться, сколько денег фармацевтических компаний ушло в Конгресс на лоббирование этого решения.
Тем не менее СИОЗС эффективны у людей с настоящей депрессией, и, вероятно, именно их врач пропишет вам в первую очередь. С теоретической точки зрения механизм их действия следующий. Есть два химических вещества – серотонин и норэпинефрин, которые участвуют в передаче импульсов между нервными клетками головного мозга и, по-видимому, связаны с депрессией. Похоже, что депрессивные люди сжигают эти химические вещества быстрее. Считалось, что СИОЗС помогают стабилизировать уровень серотонина в синапсах, тем самым уменьшая тревожность, давая чувство безопасности и повышая самооценку, ассертивность и стойкость. СИОЗСН предположительно затрагивают и норэпинефрин. К сожалению, не удалось подтвердить, что эти новые препараты действительно работают таким образом
{153}.
К СИОЗС (селективным ингибиторам обратного захвата серотонина) относятся:
