В то же время новые исследования свидетельствуют, что продолжительная психодинамическая терапия эффективнее, чем эти кратковременные методы лечения. В большом обзоре целого ряда исследований, недавно опубликованном в престижном журнале Американской медицинской ассоциации, было показано: чем больше сеансов терапии прошел пациент, тем ему лучше
{177}. Речь не идет о многолетнем психоанализе – пациенты просто ходили к специалисту, пока не почувствовали, что потребность в нем отпала. В среднем лечение длилось около года, больные обычно посещали психотерапевта два раза в неделю, иногда чаще. Это были люди с хроническими или сложными расстройствами, живущие в реальном мире, а не односимптомные участники, тщательно отобранные ради максимизации эффективности определенного метода лечения. Психодинамическая терапия – способ мышления, описание которого вы найдете в этой книге. Это вера в неосознанные мотивации и реакции; в то, что мы используем защитные механизмы для отрицания боли и это вызывает непреднамеренные негативные последствия; в важность детских переживаний для формирования психики и головного мозга; в базовый конфликт между интимностью и независимостью внутри каждого человека; в то, что депрессия – способ избежать сложных эмоциональных состояний. Но я не стану утверждать, что эффективное долговременное лечение депрессии обязательно должно быть психодинамическим. Большинство пациентов КПТ или ИПТ продолжают работать со своими психотерапевтами намного дольше трех месяцев и должны взаимодействовать до тех пор, пока это дает результат.
Теперь, когда мы знаем, что психотерапия влияет на наш мозг, не должно удивлять, что чем ее больше – тем лучше. Как я постоянно повторяю в этой книге, мозг меняют не самоанализ и изменение мышления, а практика и повторение.
Хотя и специалисты, и публика продолжают восхищаться таблетками, вдумчивые ученые и клиницисты стали признавать, что психотерапия – во многом лучшая альтернатива. В 2008 году вышли два независимых обзора всей имеющейся литературы, сравнивающей результативность психотерапии и медикаментов при лечении депрессии
{178}. Всего авторы проанализировали около 30 исследований и пришли к выводу, что медицинские препараты и психотерапия имеют практически одинаковую эффективность. Было подчеркнуто, что таблетки более эффективны при дистимии – забавный результат, потому что они не были разработаны для этого заболевания, и их успех, вероятно, лишь результат притупления эмоций, описанный в предыдущей главе. Оба исследования показали более низкую частоту выбывания пациентов при психотерапии. Лишь в одном обзоре были учтены результаты в период после исследования (средняя продолжительность наблюдения – 15 месяцев); было обнаружено значительное преимущество психотерапии, которое оказывалось тем больше, чем дольше длился этот период
{179}. Мы не знаем, с чем это связано – с прекращением приема препаратов, с постепенным снижением их эффективности или с тем, что психотерапия дает пациентам то, что они могут развивать, но я подозреваю, что свою роль играют все три фактора.
У людей с депрессией имеются симптомы (изменчивость настроения, упадок сил, саморазрушающие схемы мышления, тревожность) и проблемы (конфликты в семье, плохая производительность труда, принятие неправильных решений, прокрастинация). Надежда в том, что медикаменты снимут симптомы и пациент сможет эффективнее справляться с проблемами. Если таблетки работают как надо, это действительно реально. Но намного чаще пациенту помогает решить его проблемы хорошая психотерапия, и симптомы начинают уменьшаться вслед за этим. (Это как улица с двухсторонним движением.) Или терапия помогает справляться с симптомами лучше лекарств – бросает вызов депрессивному мышлению, с помощью осознанности отрывает человека от пережевывания мыслей, обучает правильному сну, более эффективному общению. Еще раз: к продолжительным изменениям – как при решении проблем, так и в борьбе с симптомами – ведет практика новых навыков. Психотерапевт здесь выступает в роли тренера: помогает, когда практика не идет как надо или при появлении непредвиденных препятствий. Если пациент не научится новым методам борьбы с жизненными трудностями и собственными чувствами, депрессия с очень высокой вероятностью возвращается.
Психотерапия депрессии на основе осознанности
Новый подход к лечению депрессии, основанный на методиках осознанности, доказал свою эффективность, особенно в профилактике рецидивов заболевания. В основе когнитивной психотерапии депрессии на основе осознанности (Mindfulness-based Cognitive Therapy, МВСТ)
{180} лежит наблюдение, что у людей с повторяющимися эпизодами начинают возникать ассоциации между грустными мыслями и депрессивными чувствами, которых большинство людей не испытывает. Например, когда мы слышим по радио песню, напоминающую о старой любви, то испытываем не только легкую грусть и ностальгию, но и определенное удовольствие от пробудившихся воспоминаний. Однако депрессивные люди переживают вереницу накручивающихся негативных мыслей: «Она была классная. Как я мог ее упустить? Как обычно, просто струсил. У меня больше никогда не будет такой любви, я во всем сам виноват. Я ни на что не годен». И очень скоро страдающий снова в отчаянии. При депрессии существует прямая связь между чувством грусти и спиралью негативных мыслей. Как отмечалось выше, в большинстве случаев триггеры первого и второго эпизодов депрессии легко выявить, но впоследствии вызывающие их события становятся все меньше и меньше – настолько незначительными, что пациент часто не отдает себе в них отчет: мимолетные воспоминания, песня по радио, неважные мелочи.
МВСТ учит пациента навыкам осознанности, чтобы непосредственно обращаться к связи между чувством грусти и вышедшим из-под контроля пережевыванием негативных мыслей. Пациент учится делать шаг назад и наблюдать свои мысли со стороны, не попадая автоматически в их ловушку. Он может прямо заявить себе: «Мне грустно, но это временно. Мне не обязательно давать негативным мыслям себя увлечь. Я могу от них оторваться или отвлечься». Дисциплинированное занятие медитацией, возвращение мыслей к дыханию или каким-то нейтральным предметам становится навыком, помогающим пациенту бороться с этой разрушительной связью. Разработчики МВСТ опубликовали очень полезную книгу самопомощи – The Mindful Way Through Depression
[53]
, к которой прилагается CD для управляемой медитации. Неоднократные клинические исследования МВСТ показали, что она может снизить риск рецидива от 38 до 100 % случаев (у людей с четырьмя и более эпизодами). Но также было выявлено, что у людей, перенесших всего один-два эпизода глубокой депрессии, МВСТ не так эффективна. По-видимому, это связано с тем, что в числе факторов, влияющих на таких людей, реже оказывается травмирующее детство, и первая депрессия случается в более старшем возрасте
{181}. Я интерпретирую эти данные так: мозг этих людей поврежден меньше, чем после психологической травмы или повторяющихся эпизодов депрессии, поэтому им не требуется целительный опыт, который дает осознанность. Им просто надо научиться работать со своей депрессией, и тут поможет межличностная или когнитивно-поведенческая терапия.
