У всех известных мне пациентов с депрессией было сложное детство. Иногда у них был очень строгий, требовательный отец, иногда – холодная, самовлюбленная мать, иногда и то и другое или вариации на эту тему. Смерть одного из родителей в раннем возрасте или потеря родительских отношений из-за развода или раздельного проживания, несомненно, могут cделать человека уязвимым.
С другой стороны, я не могу найти этих признаков в истории моей матери. Помню, что ее родители были теплыми и любящими людьми. Она была младшей из трех дочерей, любимицей семьи. Мой дедушка был рабочим на фабрике, и они жили небогато, но семья казалась счастливой и крепкой. С фотографий мама смотрит довольным ребенком, затем подростком, да и в школе она была успешна и популярна.
Похоже, проблемы начались после переезда из Западной Вирджинии в Чикаго. Я тогда был единственным ребенком в семье. Когда я повзрослел, мать лишилась главной функции в жизни – воспитывать меня. Ей было сложно заводить друзей, с моим отцом они сильно ругались. Мама пыталась работать, но нигде не могла зацепиться. Она начала пить, злоупотреблять лекарствами и часами просиживала у телевизора в ночнушке и тапочках. Интуитивно я понимаю, что это похоже на модель изолированной макаки-резус, которая стимулирует и успокаивает себя.
Однако я также понимаю, что мамино восприятие ее родителей может сильно отличаться от моего. Они могли быть теплыми, любящими и всепрощающими со мной – ребенком, за которого не несли исключительную ответственность. Может оказаться, что она ощущала свое детство как сложное и полное лишений по причинам, которых другие люди могут не понимать. Может быть, она была генетически неспособна эффективно реагировать на стресс и социальную изоляцию.
Со мной похожий случай. Вероятно, я унаследовал определенную генетическую предрасположенность к депрессии и, несомненно, беспокоюсь, нет ли ее у моих детей. Знаю, что мои детские переживания, смерть матери и последствия этого оставили во мне злость на мир, подозрительность и замкнутость, большое желание быть любимым и при этом боязнь довериться – то есть верные предпосылки для депрессии.
Детская депрессия
То, что дети не могут впадать в депрессию, было принято считать вплоть до 80-х годов прошлого века. Мы были во власти психологической теории, сводившейся к тому, что депрессия – результат карающего суперэго. Суперэго развивается только в подростковом возрасте, следовательно, в детском возрасте депрессия невозможна. Сейчас исследователи признают, что дети, как и взрослые, совершенно от нее не застрахованы. Поскольку им обычно не хватает способности смотреть на ситуацию со стороны и видеть, что все испытываемое ими ненормально, диагностика и лечение депрессии у них сложнее, чем у взрослых.
Картина симптомов депрессии у детей и подростков может смущать. Иногда дети дают понять, что чувствуют безнадежность, пустоту и подавляющую грусть – эти признаки мы ищем и у взрослых. Но чаще ребенок не способен прямо выразить свои чувства, и нам приходится интерпретировать его поведение. Ключевой индикатор – раздражительность. Дети могут выглядеть легко впадающими в отчаяние, капризными, с переменчивым настроением. Им трудно угодить. Мальчики могут казаться необычно злыми или угрюмыми, девочки – плаксивыми, легко выходящими из себя. Если такое настроение не проходит больше недели, и особенно если не похоже, что оно возникло в ответ на какое-то реальное разочарование или потерю, родители, скорее всего, должны обратиться за помощью. К другим признакам депрессии у детей относятся потеря или возникновение аппетита, перепады в уровне сил, слишком долгий или недостаточный сон, прогулы в школе или избыточное беспокойство. Особенно тревожна утрата интереса к вещам, обычно доставляющим удовольствие, – например, если дети перестают обращать внимание на любимые игрушки и занятия. Повреждения на теле, которые кажутся случайными, могут быть результатом небрежности к себе. Иногда ребенок говорит о смерти и наказании.
При отсутствии лечения депрессия может нанести растущему человеку непоправимый урон. Она портит отношения в семье, вредит успеваемости в школе, нарушает отношения со сверстниками. У депрессивных детей, как правило, меньше близких друзей, и связи с ними непродолжительны. Они более застенчивы, их дразнят сверстники, не имеющие этого заболевания. Таким ребятам сложно сосредоточиться, они легко отвлекаются и устают. Их оценки по большинству учебных дисциплин значительно ниже, чем у других. Если тенденция продолжится, они не будет успевать в школе и не смогут реализовать свой потенциал.
Действительная заболеваемость депрессией в детском возрасте неизвестна из-за сложностей с диагностикой. Оценки варьируются от нескольких десятых процента до 15–20 %, что совпадает с показателями у взрослых. По одному подсчету, представляющемуся реалистичным, 10 % всех детей испытают эпизод депрессии еще до 12-летнего возраста. Сейчас хорошо известно, что число самоубийств, обычно считающихся следствием депрессии – диагностированной или нет, – у подростков растет. Но о мыслях или желании смерти и саморазрушающем поведении (которое взрослые часто неправильно интерпретируют как рискованные или опасные игры) все чаще сообщают и дети младшего возраста. Одна восьмилетняя девочка пришла в школу со следами от веревки на шее. Маме она рассказала, что поранилась, когда играла, но школьную медсестру не проведешь.
Сама мысль, что ребенок может думать о лишении себя жизни, ужасает. И хотя в теории мы можем рассматривать эту идею, столкнувшись с таким ребенком в реальной жизни, возможно, даже в собственной семье, наш разум все отрицает. Любой детский психотерапевт может рассказать истории о заботливых, на первый взгляд, родителях, которые не могли или не хотели принять простейшие конкретные меры, чтобы защитить суицидального подростка – запереть на замок лекарства, избавиться от оружия. Психотерапевтов, учителей, врачей и других людей, знакомых с ребенком, тоже можно обмануть, и, если для беспристрастного стороннего наблюдателя тинейджер проявляет серьезную депрессию, люди, находящиеся слишком близко, могут «не видеть леса за деревьями».
В одном недавнем исследовании было обнаружено, что большая доля взрослых рассматривали детскую депрессию как серьезную проблему, требующую вмешательства, но при этом оказалось, что многие крайне неохотно рекомендовали родителям поговорить о состоянии ребенка с кем-то еще (за исключением специалистов)
{198}. Взрослых, по-видимому, детская депрессия продолжает очень смущать и пугать, и они считают ее постыдной темой, которую надо держать в секрете, а это лишь подпитывает отрицание. Мешает и то, что некоторые СИОЗС, способные реально помочь молодым людям с серьезной депрессией, одновременно повышают и риск самоубийства. Так или иначе, за детьми с депрессией надо следить очень внимательно.
В моей взрослой практике большинство пациентов сообщали, что депрессия стала для них серьезной проблемой в вузе или чуть позже. Но многие вспоминали и об эпизодах депрессии в детстве, говоря, что их нынешние депрессивные ощущения тесно связаны с тем, как они себя чувствовали тогда – беспомощными, одинокими, никчемными, ущербными. Очень редко кто-то из взрослых замечал происходившее с ними. Скорее, депрессия отчасти была вызвана как раз недоступностью родителей – они были поглощены заботами, слишком много работали, пили, возможно, сами страдали от депрессии.
