Несколько лет назад я работал с пациентом из Нью-Йорка, которому другой врач диагностировал РАС. Я настоял, чтобы мальчика показали семейному врачу, и тот назначил неврологическое обследование. Вскоре после этого мне позвонила мать ребенка и поблагодарила за то, что я спас ему жизнь! Оказалось, что симптомы РАС были вызваны опухолью мозга, и, если бы ее не обнаружили тогда, скоро лечиться было бы поздно.
Поскольку многие врачи, которые диагностируют и лечат причины проблем обучения, имеют степень магистра или, как я, степень доктора наук, у нас нет ни подготовки, ни права проводить медицинское обследование. Родители могут путаться: ведь и докторов, получивших медицинское образование, и клинических психологов с научной степенью «доктор наук» называют врачами. Но мы обладаем разным опытом. Знания и врачей, и психологов необходимы для правильного понимания проблем обучения. Врач-терапевт может оценить медицинское состояние ребенка, а психолог, специалист по обучению или развитию проверит его мыслительные способности и способы обучения. Только терапевт может назначать медикаментозное лечение.
Чтобы провести всестороннее обследование, сначала следует посетить терапевта и убедиться, что проблемы обучения не вызваны каким-либо заболеванием. А затем – запланировать визит к психологу или специалисту по развитию. К ним могут относиться логопеды и коррекционные педагоги, специализирующиеся, например, на обучении чтению. Когда ребенок испытывает трудности с мелкой моторикой (скажем, с письмом), часто привлекают эрготерапевтов. Обязательно обсудите все, что вас беспокоит, с врачом, который будет осматривать вашего ребенка. Спросите, какие тесты дадут ребенку и какие проблемы обучения будут оцениваться. К сожалению, довольно часто тесты даются лишь для того, чтобы «подтвердить» предполагаемый результат. Многие родители рассказывают, как врачи пытались найти у их детей РАС или СДВГ и даже не рассматривали альтернативные варианты. После того как тест подтверждал диагноз, ребенка тут же направляли на готовую коррекционную программу. Пожалуйста, выбирайте внимательнее места и специалистов, которые будут оценивать состояние вашего ребенка!
Серия тестов обязательно должна включать оценку невербальных когнитивных способностей ребенка. Обратите внимание, что тесты со сложными вербальными инструкциями могут недооценить реальные способности ребенка к обучению. В серию тестов должны входить задания на оценку слухового восприятия и словарный запас, а также когнитивные навыки (я уже писал о них в этой книге). Ребенку также должны дать тесты на чтение, письмо и математику. И, наконец, ребенка должны проверить с помощью медицинских тестов. Например, существует шкала наблюдения для диагностики аутизма (ADOS-2), по которой ребенка оценивают на симптомы РАС, СДВГ и нарушения обучаемости. Затем все данные – когнитивные способности, достижения и препятствия к обучению медицинского характера – можно использовать для разработки подходящего плана обучения. Тестирование ни в коем случае не должно целенаправленно подтверждать предполагаемый диагноз вроде РАС, СДВГ и нарушений обучаемости. И тем более – такой противоречивый диагноз, как дефицит сенсорной интеграции (о котором говорилось ранее). Нарушение пищевого баланса или обработки слуховой информации, а также другие диагнозы, которые не входят в Диагностическое и статистическое руководство по психическим болезням, часто ведут к сомнительному или бесполезному лечению. К таковому относится «Интерактивный метроном», жилет с отягощением, сенсорные щетки, особые дорогостоящие диеты или витамины, чья эффективность не подтверждена клинически.
Обязательно настаивайте на постановке дифференциального диагноза специалистом по развитию. Некоторые врачи ставят одинаковый диагноз практически всем детям с проблемами обучения и рекомендуют им одну и ту же коррекционную программу. Попробую проиллюстрировать эту мысль. Представьте, что вы пришли к терапевту с высокой температурой и услышали: «У вас высокая температура, принимайте аспирин», потому что из собственного опыта врач знает – аспирин понижает температуру. Хорошо, если температура окажется безобидной, но она может быть симптомом заболеваний, от простой простуды или гриппа до менингита, воспаления аппендицита, стрептококковой, ушной или даже стафилококковой инфекции. Это может быть даже лихорадка Эбола! При менингите необходима госпитализация и агрессивное лечение сильными антибиотиками, при аппендиците – немедленная операция. Лихорадка Эбола требует карантина, и лекарства в этом случае потребуются вовсе не те, что при менингите. И так далее. Вы будете надеяться, что терапевт рассмотрит все варианты, поставит дифференциальный диагноз и затем пропишет лечение, подходящее в вашем конкретном случае.
К сожалению, процесс постановки диагноза сводится не к поиску объяснений его симптомов, а к определению того, нуждается ли ребенок в специальном обучении или в обучении по конкретной программе. Множество врачей обладают таким универсальным подходом, в том числе некоторые терапевты. Поэтому родителям надо готовиться перед визитом в клинику. С другой стороны, среди врачей – включая большинство терапевтов, коррекционных педагогов, психологов, логопедов и эрготерапевтов – есть много прекрасных специалистов. Главное – найти того, кто не будет вешать один и тот же ярлык на всех детей.
Например, если ребенок поздно начал говорить, это может быть симптомом таких заболеваний, как аутизм, умственная отсталость, нарушение слуха, речи и т. д.
[246] Однако довольно часто детей, которые поздно заговорили, тестируют только для того, чтобы поместить их в класс для детей с аутизмом или записать их на программы лечения аутизма. В нашу клинику приходили сбитые с толку родители, чьим детям не ставили диагноз «аутизм», но рекомендовали обучение в школе по программе для аутистов. Как такое могло произойти? Да просто при специализированном обследовании использовался широко применяемый метод, описанный в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим болезням. Обычно он применяется для проведения дифференциального диагностического обследования. А в школе могли использовать опросный лист для выявления детей, подходящих для обучения по специализированным программам. Большинство поздно заговоривших детей могут попасть в программу для аутистов. А дети, с трудом понимающие устную речь, – в программу коррекции СДВГ. Главное – чтобы им не был поставлен дифференциальный диагноз, несмотря на то что они не отвечают диагностическим критериям РАС или СДВГ, согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим болезням.
Много лет назад местные педиатры направляли ко мне на обследование поздно заговоривших детей. Врачей удивляло, что я ставил пациентам разные диагнозы и давал индивидуальные рекомендации. У одних детей я обнаружил расстройство речи, у других – трудности с пониманием, у третьих – аутизм, еще у кого-то – умственную отсталость и т. д. А специалисты, к которым эти врачи прежде направляли детей, ставили всем один диагноз и прописывали одно лечение, даже если симптомы были разными.
Что же делать родителям? Самый простой ответ – задавать специалистам вопросы: «Что вы будете тестировать? Какие типы тестов будете использовать? Если ребенок не поймет, что ему говорят, как это отразится на результатах тестирования?» Попросите рассказать, какие диагнозы ставит данный центр, проводится ли здесь тестирование для участия в программах обучения детей с РАС, СДВГ, умственной отсталостью или нарушениями обучаемости. Какому проценту детей в этом центре или клинике ставят такие диагнозы? Также можно спросить, какие виды лечения они рекомендуют. Предположим, вы видите такую картину: в центре всем детям ставят диагнозы вроде «нарушение обработки информации», «дефицит сенсорной интеграции» или «нарушение ритма и синхронизации» и всех поголовно направляют на обучение по готовым программам, независимо от симптомов. Это значит, что вам надо искать другой центр, где не ставят универсальные диагнозы и не назначают всем одно и то же лечение.
