Пример 1.11. Руководства по назначению лекарственных средств и конфликты интересов
В обзоре, опубликованном в журнале Nature в 2005 г., была предпринята попытка выяснить, насколько авторы руководств по назначению лекарственных средств врачами подвержены конфликтам интересов, которые могли повлиять на содержание руководств. Руководства могут составляться на научной основе или на основе общего мнения экспертов в конкретной области.
Из 90 подробно изученных руководств конфликт интересов не был обнаружен (или признан) в 31. Однако по крайней мере один конфликт был найден в остальных 59. В 45 руководствах (50 %) по крайней мере один из авторов занимал должность консультанта или являлся членом консультативного совета в заинтересованной компании и как минимум один из авторов получал средства на исследования от заинтересованной компании. В 39 руководствах как минимум один из авторов входил в число представителей заинтересованной компании. А в 10 руководствах как минимум один из авторов владел акциями заинтересованной компании.
В целом в составлении 90 руководств участвовали 685 авторов. Из них 445 заявили, что не имели конфликта интересов, но из оставшихся 240 авторов 143 признались, что занимают должность консультанта или являются членом консультативного совета в заинтересованной компании, 153 сообщили, что получили средства на исследования от заинтересованной компании, 103 входят в число представителей заинтересованной компании и 16 владеют акциями заинтересованной компании. Ясно, что некоторые авторы имели более чем один конфликт интересов.
Источник: Taylor and Giles (2005).
Прочие методы, направленные на ограничение влияния отрасли на практику назначения врачами лекарственных средств, в большей мере сконцентрированы на «детализации» или обучении клинических фармацевтов в области применения лекарств, а не на отраслевом маркетинге. В идеале обучением врачей должны заниматься беспристрастные эксперты, излагающие научные данные. Обучение может включать создание сети консультантов по назначению лекарств, которые будут посещать врачей или группы врачей с целью распространения научно обоснованных передовых методов назначения лекарств, особенно касающихся лекарств, только выходящих на рынок.
Фальсификация рецептов является распространенной формой мошенничества в государственной и частной системе страхования здоровья, в нем могут участвовать врачи, фармацевты и пациенты. При обращении с рецептурными бланками следует соблюдать такие же меры безопасности, как с чеками на предъявителя, и создавать системы для выявления, расследования и преследования в уголовном порядке мошенничества, только так можно решить эту проблему. Некоторые страны ввели электронные системы для отслеживания назначений и отпущенных лекарств по пациентам, врачам и фармацевтам и используют анализ данных для идентификации рисков мошенничества.
Стратегии снижения коррупции в этой точке принятия решений включают обеспечение гарантий на получение пациентами только правильных назначений. Однако это проблематично, пока пациенты платят и за визит к врачу, чтобы получить рецепт, и за лекарство. Даже там, где система медицинского страхования покрывает стоимость визита к врачу и лекарств, в районах, где у фармацевтов низкие зарплаты, за «бесплатные» лекарства взимается дополнительная неофициальная плата, чтобы повысить доход фармацевта.
Фармацевты и аптеки должны соответствующим образом лицензироваться и инспектироваться, а нарушения правил должны наказываться. Обычно эти аспекты работы аптек контролируются через ассоциации фармацевтов. Коррупция может возникнуть в этой точке принятия решений, если кодексы поведения отсутствуют или плохо соблюдаются. Однако обеспечить их соблюдение сложно, особенно на частном розничном рынке лекарственных средств в развивающихся странах (Enemark, Alban, and Vasquez, 2004).
Оценка рисков коррупции в фармацевтических системах
В этом разделе рассматривается методология, которая может помочь должностным лицам создать исходную информационную базу для каждой точки принятия решений и понять, насколько каждая из них восприимчива к коррупции. Эта методология основывается на одной из ранних работ Коэн, Серконе и Макайи (Cohen, Cercone, and Macaya, 2002) в Коста-Рике. ВОЗ после пересмотра применяла ее в Юго-Восточной Азии и других регионах.
Методология предполагает использование анкет (см. Cohen, Cercone, and Macaya, 2002) для оценки уязвимости каждой точки принятия решений в фармацевтической системе с учетом специфических условий конкретной страны. В них, например, включены следующие пункты. Как управляется фармацевтическая система, централизованно или на местном уровне? Какие институты участвуют в закупке фармацевтической продукции? Какие комитеты отвечают за процесс отбора лекарств? Вопросы нацелены на выяснение у лиц, ответственных за принятие решений, уровня прозрачности каждой из шести точек принятия решений и предполагают два варианта ответа (да или нет). После завершения опроса индикаторы ранжируются в соответствии с определенными критериями, и подсчитывается средний рейтинг для каждого из вопросов, касающихся конкретной точки принятия решений. Средний рейтинг меняется в диапазоне от нуля до единицы и в большинстве случаев находится между крайними значениями. Сумма всех рейтингов, равных единице, затем делится на количество вопросов для данной точки принятия решения, чтобы получить долю индикаторов, получивших рейтинг, равный единице. Результат переводятся в диапазон от нуля до 10 (0,0–10,0) путем умножения доли на 10. После этого оценивают уязвимость точек принятия решений для коррупции.
Преимущество этой методологии состоит в том, что она недорога в применении, проста и, что самое важное, дает простую шкалу, позволяющего лицам, ответственным за принятия решений, определить, какие из точек принятия решений слабее остальных. Это в свою очередь позволяет проводить более целенаправленное вмешательство и может в конечном счете помочь фармацевтической системе функционировать более эффективно и улучшить доступ к лекарствам. Понятно, что точки принятия решений, требующие вмешательства, в разных странах будут разными, именно поэтому диагностика фармацевтической системы так важна.
Применение методологии в Коста-Рике
При полной поддержке правительства в Коста-Рике было проведено диагностическое обследование служащих Агентства по социальной защите (Caja Costarricense de Seguro Social – CCSS) и Министерства здравоохранения, медицинских работников, представителей фармацевтической индустрии и покупателей, выходящих из государственных аптек. Анкетированием занималась Sanigest Internacional – международная консалтинговая компания из Коста-Рики в период с февраля по апрель 2002 г. под контролем Всемирного банка. Диагностические средства, использовавшиеся для каждой из групп, соответствовали рекомендациям Всемирного банка в отношении инструментов для диагностики государственного управления. В числе характерных особенностей этих инструментов – ориентированность на оценку чиновников, фирм и потребителей, дополненную базовой информацией, специально разработанные и проверенные закрытые вопросы и обзор концептуальной основы, нацеленный на раскрытие структуры стимулов, движущих принятием управленческих решений и коррупцией.
