А привычка пожарной бригады пользоваться только уличным оборудованием? Она возникла в результате инцидента, который случился лет десять назад: на одной из станций произошло небольшое возгорание, но когда пожарным, наконец, удалось прикрепить шланги к непривычным трубам, огонь уже бушевал вовсю. После этого решили: работать надо с тем, что знаешь. Все остальное не годится.
Другими словами, ни одно из этих действий не было случайным. Каждое из них появилось по определенной причине. Метро занимало такую большую площадь и было столь сложным, что могло без сбоев функционировать только в том случае, если перемирия сглаживали потенциальные препятствия. В отличие от больницы Род-Айленда каждое перемирие в метро приносило истинный баланс власти. Ни одно из подразделений не имело превосходства над другими.
Тем не менее погиб 31 человек.
Все рутинные действия и перемирия лондонского метро казались логичными ровно до тех пор, пока не возник пожар. Именно тогда и открылась ужасная правда: ни один человек, ни одно подразделение и ни один «король» не несли прямую ответственность за безопасность пассажиров
[205].
Иногда один из приоритетов – или один отдел, или один человек, или одна цель – должен выходить на первый план, затмив все остальное, даже если это не принято или ставит под угрозу баланс власти, благодаря которому поезда ходят по расписанию. Иногда перемирие может создать опасность, которая перевесит любой мир.
Конечно, в этом наблюдении есть свой парадокс. Каким образом организация может внедрить привычки, которые уравновешивают власть, и одновременно определить, какой человек или цель должны превалировать над остальными? Как поделить власть между медсестрами и врачами – четко дав понять, кто несет ответственность и за что? Как не увязнуть в баталиях системе метрополитена и обеспечить приоритет безопасности, даже если это означает кардинальное изменение порядка подчиненности?
Ответ прост: нужно воспользоваться тем же преимуществом, которое обнаружил Тони Данджи, тренер несчастных «Бакканирс», и Пол О’Нил, гендиректор «Alcoa». То же преимущество использовал и Говард Шульц, когда в 2007 году вернулся в ослабевшую «Starbucks». Все эти руководители ухватились за возможности, появившиеся в самый разгар кризиса. В условиях беспорядка и нестабильности организационные привычки становятся достаточно податливыми; это позволяет перераспределить ответственность и создать более справедливый баланс сил. На самом деле кризисы настолько полезны, что порой стоит специально разжигать ощущение надвигающейся катастрофы, не давая ему угаснуть раньше времени.
IV
Через четыре месяца после смерти пожилого пациента, которому вскрыли череп не с той стороны, другой хирург больницы Род-Айленда совершил аналогичную ошибку. Департамент здравоохранения объявил больнице выговор и наложил штраф в размере пятидесяти тысяч долларов. Восемнадцать месяцев спустя право и лево перепутал хирург, оперировавший ребенка с расщелиной неба. Еще через пять месяцев больному прооперировали здоровый палец. Через десять месяцев в голове пациента забыли сверло. За все эти ошибки с больницы взыскали еще четыреста пятьдесят долларов
[206].
Конечно, больница Род-Айленда не единственное медицинское учреждение, где происходят несчастные случаи. Просто ей не повезло, и она стала олицетворением подобных ошибок. Местные газеты печатали подробные отчеты о каждом происшествии. Представители телеканалов разбили возле больницы лагерь. Вскоре к ним присоединились и национальные СМИ. «Проблема остается», – сказал репортеру «Associated Press» вице-президент Национальной организации по аккредитации больниц
[207]. В этой больнице, говорили журналистам, царит настоящий хаос.
«Складывалось впечатление, будто работаешь в зоне боевых действий, – пожаловалась мне медсестра. – Тележурналисты устраивали врачам засады по дороге к парковке. Один мальчик попросил меня проконтролировать, чтобы во время операции врач ненароком не оттяпал ему руку. Ситуация явно вышла из-под контроля»
[208].
Критики и СМИ не спускали с больницы глаз. Их становилось все больше и больше, пока у сотрудников больницы не возникло ощущение кризиса
[209]. Одни администраторы опасались, как бы больница не лишилась аккредитации. Другие заняли оборонительную позицию и яростно критиковали телеканалы за чрезмерное внимание к их учреждению. «Я нашел значок с надписью “Козел отпущения” и хотел было приколоть его к себе на халат, – признался один из врачей, – но жена сказала, что это плохая идея».
Наконец слово взяла доктор Мэри Купер, занявшая должность начальника отдела качества за несколько недель до смерти 86-летнего пациента. На встречах с руководством и персоналом больницы Купер заявила, что они смотрят на сложившуюся ситуацию неверно. «Вся эта критика – не так уж и плохо, – пояснила она. – Больница получила возможность, которая выпадает единицам».
