Вопрос 4: Почему?
Мы не знаем. Мы должны выяснить.
И т. д.
Пять «почему» в этом примере — лишь часть анализа. Например, нам нужно знать, почему самолет ушел в пике (в отчете это объясняется, но там слишком много технических подробностей, чтобы в них вдаваться; достаточно сказать, что в отчете есть предположение о том, что пике также было связано с возможной нехваткой кислорода).
Пять «почему» не гарантируют нам успеха. Вопрос «почему» неоднозначен и может привести разных следователей к разным ответам. У нас все еще сохраняется тенденция останавливаться слишком рано, возможно, это происходит в тот момент, когда следователь перестает понимать, что к чему. К тому же этот метод подчеркивает, что необходимо найти одну основную причину аварии, между тем как самые сложные события происходят под воздействием множества разных сложных факторов. И все же это сильная техника.
Люди перестают искать причину событий, как только обнаруживается, что в деле замешан человеческий фактор. Это происходит повсеместно. Однажды мне довелось анализировать целый ряд несчастных случаев, когда прекрасно обученных сотрудников электроэнергетической компании било током, если они подходили слишком близко к высоковольтным линиям, которые обслуживали, или дотрагивались до них. Все комиссии, расследовавшие эти случаи, сошлись на том, что виноваты были сами сотрудники — и те не спорили (те, которые остались в живых). Но если комиссии расследовали комплексные причины этих происшествий, почему они остановились, обнаружив человеческую ошибку? Почему они не продолжили выяснять, по какой причине произошла эта ошибка, какие обстоятельства к ней привели и, наконец, почему обстоятельства так сложились? Комиссии никогда не заходили настолько далеко, чтобы найти глубинные причины несчастных случаев, их первопричину. Они также не рассматривали возможность перепроектирования систем или алгоритмов действий, чтобы несчастные случаи стали вообще невозможными или хотя бы менее частыми.
Если люди ошибаются, смените систему, чтобы снизить количество такого рода ошибок или вообще избежать их. Или перепроектируйте систему так, чтобы они не приносили слишком много вреда, если ошибок невозможно избежать полностью.
Мне было нетрудно предложить простые изменения алгоритма действий, которые предотвратили большинство несчастных случаев в электроэнергетической компании. Комиссии даже не приходило в голову подумать в этом направлении. Проблема состоит в том, что следовать моим рекомендациям значит изменить всю культуру компании. И начать придется с отношения к делу сотрудников «в полях», которые думают: «Мы супермены: мы можем решить любую, самую сложную проблему, исправить любой сбой. Мы не допускаем ошибок». Невозможно избежать человеческих ошибок, если воспринимать их как индивидуальные промахи, а не знак, что алгоритмы или оборудование были плохо спроектированы. Директора компании приняли мой отчет вежливо. Меня даже поблагодарили. Через несколько лет после этого я связался с другом, который работал в этой компании, и спросил, какие изменения они ввели. «Никаких, — ответил он. — И люди все так же получают из-за нас травмы».
Большая проблема состоит в том, что и те, кто совершает ошибки, страдают из-за естественной человеческой потребности найти виноватого: часто они соглашаются, что сами во всем виноваты. Люди склонны обвинять самих себя, когда они делают что-то, что постфактум кажется непростительным. «Мне следовало знать» — вот обычный ответ тех, кто совершил ошибку. Но когда кто-то говорит: «Моя вина, мне следовало знать» — это нельзя назвать решением проблемы, потому что это не позволяет избежать ее повторения. Если многие люди сталкиваются с одной и той же проблемой, разве не стоит поискать другую причину? Если система позволяет вам сделать ошибку, эта система сделана плохо. А если система заставляет вас сделать ошибку, тогда она сделана очень плохо. Когда я поворачиваю регулятор не той горелки, это происходит не потому, что я чего-то не знаю, а потому, что проекция между регуляторами и горелками плохо продумана. Если мне объяснят взаимосвязь, это не поможет мне избежать повторения этой ошибки, а перепроектирование плиты — поможет.
Мы не можем исправить проблему, пока люди не признают, что она существует. Когда мы обвиняем людей, становится трудно убедить организацию изменить дизайн и тем самым избежать проблем. Они считают, что виноват человек и заменить нужно человека. Но такие случаи очень редки. Обычно к проблемам приводит множество факторов — система, алгоритм и давление общества, — и эти проблемы нельзя побороть, не разбираясь со всеми этими факторами.
Почему люди ошибаются? Потому что дизайн концентрируется на требованиях систем и машин, а не людей. Большинству машин необходимы точные команды и руководство, и они заставляют людей идеальным образом вводить большое количество информации. Но люди не слишком точны. Мы часто ошибаемся, когда нас просят напечатать или записать последовательности цифр или букв. Это хорошо известно, так почему машины все еще проектируют так, что они требуют высокой точности, и нажми вы на одну неверную кнопку — это приведет к фатальным результатам?
Люди — творческие, склонные к созиданию и исследованию существа. Мы особенно хороши в том, что касается всего нового: в придумывании новых способов, в обнаружении новых возможностей. Скучная, повторяющаяся, точная работа вступает в конфликт с этими чертами. Мы реагируем на изменения в окружающей среде, замечаем новое, а потом обдумываем свои наблюдения и пытаемся делать выводы. Это наши достоинства. Но они превращаются в отрицательные качества, если нас заставляют обслуживать машины. Тогда нас наказывают за недостаток внимательности и отклонения от строго предписанных процедур.
Самая частая причина ошибок — нехватка времени. Время часто оказывается принципиально важным моментом, особенно в промышленности, химических производствах или больницах. Но даже наши повседневные занятия могут зависеть от времени. Добавьте к этому такие факторы окружающей среды, как плохая погода или проблемы с транспортом, — и напряжение, вызванное нехваткой времени, возрастет. На коммерческих предприятиях ни в коем случае нельзя останавливать процесс, потому что это многим не понравится и приведет к ощутимой потере денег, а в больнице это может понизить качество лечения пациентов. На человека всегда оказывают сильное давление, чтобы он торопился с работой, даже если стороннему наблюдателю кажется, что это попросту опасно. Если бы операторы на производствах действительно соблюдали все алгоритмы действий, работа стояла бы на месте. Поэтому мы нарушаем правила: мы ложимся спать гораздо позже, чем положено. Мы пытаемся сделать слишком много заданий одновременно. Мы ездим слишком быстро, и это становится небезопасно. Большую часть времени мы справляемся. Нас даже могут хвалить и награждать за наши героические усилия. Но если все идет не так и у нас что-то не получается, за то же самое поведение начинают порицать и наказывать.
Преднамеренные нарушения
Ошибки не единственная причина, по которой люди терпят неудачи. Иногда люди идут на риск осознанно. Если результат положительный, их часто вознаграждают. А если отрицательный — могут наказать. Как нам классифицировать эти осознанные нарушения известных правил поведения? В литературе, посвященной анализу ошибок, такие нарушения игнорируют. В литературе о несчастных случаях они представляют собой важную составляющую.
