Бывает, что у дайвера возникает проблема и ему нужно срочно всплывать на поверхность. Случается также, что дайверы находятся на поверхности, близко к берегу, но их мотает по волнам. Иногда люди тонут, потому что им мешают грузы. Это происходит потому, что грузы дорогие и ныряльщики не хотят отстегивать пояс с ними. К тому же если дайверы сбросили грузы и спокойно вернулись, они ни за что не смогут доказать, что избавиться от грузов было жизненно необходимо. Они боятся, что им будет неловко, что они будут ощущать на себе давление общества. Наш инструктор хорошо знал, что эти причины вынуждают людей не предпринимать решительный шаг и не сбрасывать балласт, если они не уверены на сто процентов в том, что это необходимо. Чтобы перебороть эту тенденцию, он объявил, что, если один из ныряльщиков сбросит балласт из соображений безопасности, инструктор при всех похвалит его и не станет брать с человека деньги за замену балласта. Это была очень убедительная попытка побороть социальное давление.
Социальное давление проявляет себя постоянно. Обычно его трудно задокументировать, поскольку большинство людей и организаций не хотят признавать существование этого фактора, поэтому, даже если в процессе расследования несчастного случая выясняется, что социальное давление имело место, результаты часто держат в тайне от общественности. Важное исключение составляют расследования транспортных происшествий — изучающие их команды со всего света стараются вести открытые расследования. Национальный совет по безопасности на транспорте США — прекрасный пример такой работы, его отчеты широко используют многие команды, расследующие аварии, и многие ученые (в том числе и я), изучающие поведение человека и человеческие ошибки.
Еще один хороший пример действия социального давления — другая авария, связанная с самолетами. В 1982 году самолет компании Air Florida должен был вылететь из Национального аэропорта в Вашингтоне
[40]. Во время взлета самолет врезался в мост Четырнадцатой улицы через реку Потомак. В аварии погибло семьдесят восемь человек, включая четырех, которые в этот момент были на мосту. Самолет не должен был взлетать, потому что у него обледенели крылья, но вылет уже и так задерживали больше чем на полтора часа. Национальный совет сообщает, что этот и другие факторы «могли вынудить экипаж торопиться». Авария произошла несмотря на попытки второго пилота предупредить капитана, который вел самолет (капитан и второй пилот обычно сменяют друг друга на разных этапах перелета). Национальный совет по безопасности на транспорте цитирует записывающее устройство с потерпевшего крушение борта и сообщает, что «хотя второй пилот во время взлета четыре раза говорил капитану, что что-то не так, капитан не предпринял ничего, чтобы отменить взлет». Вот как Совет подытожил причины аварии:
Национальный совет по безопасности на транспорте заключил, что возможная причина этой аварии состояла в том, что экипажу не удалось провести противоледную обработку двигателя во время маневрирования на земле и во время взлета. Причиной крушения также стали решение экипажа о взлете со снегом/льдом на аэродинамических поверхностях самолета и то, что капитан не отказался от взлета на ранних этапах, когда его внимание обращали на аномальные показатели приборов, отвечающих за двигатель. (Из NTSB, 1982.)
И снова мы видим социальное давление, которое работает вместе с временным фактором и экономическими причинами.
Социальное давление можно преодолеть, но это очень мощный и всепроникающий фактор. Мы садимся за руль сонными или нетрезвыми. Мы прекрасно знаем, что это опасно, но убеждаем себя в том, что мы — исключение. Как нам преодолеть эти социальные проблемы? Одного только хорошего дизайна здесь недостаточно. Нам нужно другое обучение, нам нужно, чтобы мы начали высоко ценить безопасность и ставили ее выше экономических причин. Это работает, если оборудование позволяет людям увидеть потенциальную опасность, но такое не всегда возможно. Выработка адекватной реакции на социальное, экономическое и культурное давление и совершенствование политики компаний — самые сложные шаги по обеспечению безопасного поведения.
Чек-листы
Это очень полезные инструменты, которые помогают обеспечить более точное поведение и снизить вероятность ошибок. Особенно эффективно они помогают бороться с разного рода промахами и сбоями памяти. Чек-листы особенно важны, когда к нам предъявляют множество разных сложных требований. Еще больше пользы они приносят в ситуациях, когда нас отвлекают от работы. Если задание выполняют сразу несколько человек, необходимо, чтобы сферы их ответственности были четко разграничены. Всегда лучше, чтобы два человека заполняли чек-лист вместе, работая в команде: один читает инструкцию, а второй выполняет. Если же чек-лист заполняет лишь один человек, а второй потом проверяет выполнение пунктов, результаты оказываются не такими хорошими. Человек, который выполняет пункты чек-листа, чувствует себя увереннее: он знает, что напарник заметит все ошибки, поэтому делает все быстро. Но этот же фактор влияет и на того, кто проверяет выполнение. Он уверен в способностях своего напарника и поэтому часто проверяет все слишком быстро и неаккуратно.
Очень часто имеет место следующий парадокс групп: если мы добавим в группу людей, которые проверяют работу, задание будет выполнено неправильно. Почему? Допустим, вы отвечаете за проверку правильных показаний пятидесяти датчиков и дисплеев. При этом вы знаете, что два человека перед вами уже проверили их и один или двое после вас проверят вашу работу. Вам кажется, что вы можете расслабиться, ведь при таком контроле вам не нужно быть слишком аккуратным. В конце концов, если проверяет столько людей, невозможно, чтобы проблему никто не заметил. Но если все будут так думать, то дополнительные проверки могут только увеличить вероятность ошибки. Чек-лист, которому люди следуют сообща, — эффективный способ противодействовать этим природным человеческим наклонностям.
В гражданской авиации в качестве инструментов для обеспечения безопасности широко распространены чек-листы, которым пилоты следуют сообща. Чек-листы обычно заполняют два пилота самолета (капитан и второй пилот). В авиации чек-листы доказали свою эффективность, и теперь их заполнения требуют на всех гражданских перелетах в США. Однако, несмотря на множество доказательств полезности чек-листов, многие производства все равно отчаянно им противостоят. Люди чувствуют, что их компетенцию ставят под сомнение. Более того, если в проверке участвуют два человека, более низкий по званию сотрудник (в авиации — второй пилот) должен проверять действия старшего. Это идет вразрез с представлениями об иерархии во многих культурах.
Врачи и другие медики сильно противятся чек-листам
[41]. Они считают, что это оскорбляет их профессионализм. «Другим может понадобиться чек-лист, — ворчат они, — но не мне». Это очень плохо. Человек глубоко заблуждается: мы все допускаем промахи и совершаем ошибки, особенно если на нас давят, если нам не хватает времени, если нас часто прерывают, — даже одного из этих факторов уже достаточно для ошибки. То, что мы люди, не умаляет нашего профессионализма.
