Справедливая критика отдельных моментов часто используется для того, чтобы вообще отказаться от этой идеи. К счастью, чек-листы постепенно начинают применять и в медицинских кругах. Когда руководящий состав настаивает на чек-листах, это повышает их авторитет и профессиональный статус. На то, чтобы чек-листы прижились в коммерческой авиации, ушли десятки лет, будем надеяться, что медицина и другие профессиональные области будут меняться быстрее.
Разработка эффективного чек-листа — дело сложное. Дизайн будет постоянно нуждаться в улучшениях, его все время придется пересматривать, в идеале при этом нужно использовать принципы человекоориентированного дизайна, изложенные в главе 6. Список будут постоянно исправлять, пока в нем не окажутся учтены все необходимые пункты. При этом дела из списка должны быть не сложными для выполнения. Многие люди, которые выступают против чек-листов, на самом деле выступают против плохо продуманных чек-листов: лучше всего, когда чек-листы для выполнения сложных задач создают опытные дизайнеры совместно со специалистами из соответствующей профессиональной области.
Распечатанные чек-листы имеют один значительный недостаток: они заставляют нас выполнять шаги в определенной последовательности, даже если это не нужно или вообще невозможно. Если перед нами стоит сложная задача, порядок совершения многих действий может вообще не иметь никакого значения, главное, чтобы все они были выполнены. Иногда последовательность пунктов противоречит реальному положению вещей. Например, в авиации одним из пунктов является проверка количества топлива в бензобаке. А что если вы еще не завершили заправку топлива в тот момент, когда прочли этот пункт списка? Пилоты пропустят этот пункт и вернутся к нему позже, после того, как заправят бензобак. Этот момент — прекрасная возможность для того, чтобы по забывчивости совершить ошибку.
В общем, такую структуру чек-листа, которая требует последовательного выполнения действий, можно считать плохим вариантом дизайна, разумеется, если только сама задача этого не требует. Это один из основных плюсов электронных чек-листов: можно отслеживать, какие пункты ты пропустил, и быть уверенным, что процесс не завершится, пока не будут выполнены все пункты.
Отчет об ошибке
Если вовремя увидеть ошибки, многих связанных с ними проблем можно избежать. Но не все ошибки легко заметить. Более того, из-за социального давления людям часто сложно признать свои ошибки (или доложить об ошибках других).
После того как люди сообщат о своих ошибках, их могут оштрафовать или уволить. Друзья могут посмеяться над ними. Если человек сообщит, что кто-то другой совершил ошибку, это может иметь серьезные личные последствия. Наконец, большинство организаций и институтов не хотят раскрывать ошибок, сделанных их сотрудниками. Больницы, суды, полицейская система, энергетические компании — никто не любит признавать, что их сотрудники могут ошибаться. Это неправильное отношение к проблеме.
Единственный способ уменьшить частоту ошибок — признать, что они существуют, собрать о них информацию и суметь изменить работу так, чтобы ошибки стали менее частыми. В отсутствие данных внести в работу какие-то усовершенствования сложно или вообще невозможно. Вместо того чтобы стигматизировать тех, кто совершает ошибки, нам стоило бы поблагодарить их и вдохновить на то, чтобы они отчитывались об ошибках. Нужно добиться того, чтобы сообщать об ошибках было проще, потому что цель — не наказать кого-нибудь, а определить, как произошла ошибка и как изменить все, чтобы такая ошибка не произошла вновь.
Кейс: дзидока — как Тoyota работает с ошибками
Автомобильная компания Toyota разработала крайне эффективный способ уменьшения количества ошибок на производстве, широко известный под названием «система производства компании Toyota». Среди многочисленных принципов, заложенных в эту систему, — философия дзидока, которую можно приблизительно перевести как «автоматизация с человеческим лицом»
[42]. Если работник замечает, что что-то идет не так, он должен доложить об этом. Иногда, если неисправную деталь собираются отправить на следующую ступень производства, приходится останавливать всю линию сборки с помощью специального провода под названием андон и оповещать команду экспертов. Эксперты собираются там, где произошла ошибка, чтобы определить, в чем проблема. «Почему это случилось?», «В чем была проблема?», «Почему это стало причиной ошибки?». Нужно спрашивать «почему?» до тех пор, пока не станет ясен корень проблемы, а затем устранить ее, чтобы подобное больше не повторялось.
Конечно, человек, обнаруживший ошибку, может чувствовать себя крайне неловко. Но такого отчета об ошибке ждут, и, когда обнаруживается, что человек не доложил об ошибке, его наказывают. Предполагается, что это поможет сотрудникам быть честными.
Poka-yoke: защита от ошибок
Пока-ёкэ (poka-yoke) — еще один японский метод борьбы с ошибками. Он был изобретен Сигео Синго, японским инженером, сыгравшим ведущую роль в разработке системы производства компании Toyota. Пока-ёкэ переводится как «защита от ошибки», или «избегание ошибок». Одна из техник пока-ёкэ состоит в том, чтобы устанавливать простые приспособления и устройства, которые будут ограничивать действия так, чтобы их производили правильно. Я практикую этот метод у себя дома. Типовой пример — устройство, которое помогает мне запомнить, в какую сторону поворачивать ключ во множестве дверей в многоквартирном комплексе, где я живу. Я прошелся по дому с кучей маленьких круглых зеленых наклеек и приклеил их все на двери рядом с замочной скважиной. Красная точка обозначает направление, в котором нужно поворачивать ключ: я добавил означающие на все двери. Повернуть ключ не в ту сторону — значительная ошибка? Нет. Но система оказалась удобной. (Соседи не раз говорили, как полезны оказались точки, и удивлялись, кто их приклеил.)
На производственных площадях система пока-ёкэ может быть представлена кусочками дерева, которые помогут правильно выровнять элементы, или, возможно, пластинами, снабженными асимметричными отверстиями под винты так, чтобы пластина подходила только в одной позиции. Можно накрывать особыми крышками аварийные или просто особо важные переключатели, чтобы их нельзя было включить случайно — это также техника пока-ёкэ: здесь очевидно наличие принуждающей функции. Все техники пока-ёкэ включают соединение принципов, о которых не раз говорилось в этой книге: возможностей, означающих, проекций, ограничителей и, самое главное, принуждающих функций.
Система предоставления отчетов о безопасности авиации NASA
Гражданская авиация США уже давно внедрила очень эффективные системы, стимулирующие пилотов сообщать об ошибках
[43]. Программа привела к многочисленным усовершенствованиям в области авиационной безопасности. Ее было трудно установить: пилоты боялись социального осуждения и не хотели признавать свои ошибки. Более того, кому они должны были о них докладывать? Разумеется, не своим нанимателям. И не Федеральному управлению гражданской авиации, потому что тогда бы их, скорее всего, наказали. Решение состояло в том, чтобы позволить Национальному управлению по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA) установить добровольную систему отчета об ошибках, которая дала пилотам возможность направлять полуанонимные отчеты об ошибках, которые они совершили сами или наблюдали у других (полуанонимные, потому что пилоты оставляют в отчетах свои имена и контактную информацию, чтобы им могли перезвонить из NASA и попросить более подробную информацию). Когда специалисты NASA получают всю необходимую информацию, они удаляют контактные данные из отчета и отправляют письмо пилоту. Это значит, что NASA больше не знает, кто сообщил об ошибке. Благодаря этой системе авиакомпании и Федеральное управление гражданской авиации (которое ввело наказания за ошибки) не могут узнать, кто составил отчет. Если Федеральное управление гражданской авиации независимо от пилота заметило ошибку и попыталось оштрафовать пилота или приостановить действие его разрешения на управление самолетом, то выписка о том, что пилот предоставил NASA отчет об ошибке, автоматически избавляет его от наказания (если речь идет о небольших нарушениях).
