10. Трансплантация
Все, что не относится к собственному организму, может оказаться вредным и поэтому должно быть разрушено. На этом простом принципе построена работа иммунной системы. Механизмы, которые в повседневности при контакте с возбудителями заболеваний являются полезными, при трансплантации представляют огромную проблему как для врачей, так и для пациентов. Ведь сердце, почки, легкие или печень, которые хирурги с предельной аккуратностью на протяжении нескольких часов пересаживают нуждающемуся в органе пациенту, могут стать предметом иммунного ответа и целью атаки структур иммунной системы до тех пор, пока не будут полностью разрушены. Есть одно исключение: когда донор органа и получатель (реципиент) имею идентичные HLA-признаки. Только в этом случае иммунная система реципиента чужеродные клетки не воспринимает как вражеские и может вытерпеть, принимает чужой орган за свой и оставляет его жить в организме.
HLA-признаки. Сложные поиски подходящих
Однояйцевые близнецы в любом случае имеют идентичные HLA-признаки (характеристики). Вероятность же того, что у братьев и сестер будут идентичные HLA-признаки, составляет 25 %. Вспоминаем об уроках биологии в школе: каждый человек имеет две формы одного гена, так называемые аллели. Каждый ген мы наследуем в количестве одного от отца и в количестве одного от матери. Это означает, что для ребенка появляется четыре возможных комбинации аллелей. Таким образом, для брата и сестры вероятность появится на свет с одинаковыми аллелями одного из генов HLA составляет 25 %.
Но также существует маленькая гипотетическая вероятность того, что два неродственных индивидуума могут иметь очень схожие HLA-характеристики. Чем больше общего по HLA-признакам у донора и реципиента, тем больше вероятность удачного исхода трансплантации. Но это все теория. В реальности человек зачастую может несколько лет ожидать донорского органа. День и ночь он кидается к телефону в надежде, что это звонят из клиники, и голос на другом конце скажет: «Быстрее приезжайте. У нас есть для вас сердце». Пока человек торопится в клинику, хирурги готовятся к проведению операции. При трансплантации сердца и легких, органы забираются у погибшего по причине травмы мозга не совместимой с жизнью (церебральная смерть), преимущественно в результате ДТП, например у разбившегося на мотоцикле. Донорские органы должны быть максимально быстро пересажены в организм реципиента, в этом случае абсолютно нет времени контролировать их HLA-характеристики.
Сегодня пациенты с болезнями почек часто получают донорские органы просто от здорового человека, даже собственного супруга. Типы HLA в этом случае совпадают мало или не совпадают вовсе (невозможно найти полностью совпадающего донора и реципиента). Но на сегодняшний день в связи с развитием науки и фармакологии при большинстве трансплантаций данное обстоятельство уже не является решающим, что несет, тем не менее, в себе определенные риски.
Нужно признать, что даже если все HLA-характеристики донорских и реципиентных клеток совпадают, иммунная система все так же может заметить, что в организме человека есть нечто постороннее. Для того чтобы предотвратить любое отторжение чужеродного органа или стволовых клеток, каждый человек после трансплантации получает лекарства, подавляющие иммунную систему. Эти лекарства называются иммуносупрессорами. И они настолько эффективны, что трансплантация органов между не-HLA-идентичными донорами и реципиентами также часто является успешной. Только в данном случае реципиент должен на протяжении всей жизни принимать иммуносупрессоры, поскольку иммунная система даже спустя годы не смирится с тем, что у нее прямо перед носом живет и функционирует нечто чужеродное.
Врачи выделяют три различные реакции отторжения иммунной системой.
Сверхострое отторжение
При сверхостром отторжении иммунная система начинает обороняться уже во время трансплантации или в первые часы после нее. Развивается острая реакция, когда реципиент органа уже имеет антитела к HLA-характеристикам трансплантата в организме, в результате беременности, переливания крови или ранее проведенной трансплантации. Эти антитела сообщают Т-хелперам о том, что в организме находится что-то чужеродное. Т-лимфоциты-хелперы спешат к месту бедствия и высвобождают различные сигнальные вещества. Вместе с антителами, иммунными клетками и сигнальными веществами они закупоривают кровеносные сосуды в трансплантате (пересаженном органе), и тот через короткий период времени погибает. Никакие медикаменты не могут остановить эту молниеносную реакцию и спасти орган. Однако гиперострое отторжение встречается крайне редко с тех пор, как врачи перед каждой трансплантацией стали точно определять, присутствуют ли в крови реципиента антитела к чужеродному органу, а точнее к типам HLA донора на момент трансплантации. Если те обнаруживаются, трансплантацию не проводят.
Острое отторжение
Реакция острого отторжения встречается очень часто. Она начинается на 4–5-й день после трансплантации, и причинами ее развития, как правило, являются атакующие цитотоксические Т-клетки, которые за это время уже успели сформироваться в организме. Т-хелперы распознают чужеродные HLA-признаки донорского органа и моментально активируются. Дополнительно они получают информацию от дендритных клеток о присутствии чужеродного агента. Дендритные клетки представляют, с помощью собственных HLA-молекул на своей поверхности, белковые обломки чужеродного органа. Активированные Т-лимфоциты дают сигнал другим иммунным клеткам с помощью сигнальных веществ. И все вместе они отправляются к пересаженному органу, пытаясь уничтожить его. Высокий риск развития острого отторжения сохраняется первые 3–4 месяца после пересадки органа, но и по истечении этого периода сохраняется вероятность развития реакции острого отторжения. Только благодаря неустанному контролю со стороны врачей в большинстве случаев опасность своевременно распознается, и пациенту назначаются большие или меньшие дозы лекарств, подавляющих иммунные реакции (иммуносупрессоров), чтобы сохранить орган.
Хроническое отторжение
Иногда кажется, что все идет хорошо. Пациент приходит в себя после операции, новый орган хорошо функционирует, и вскоре человек может в полной мере наслаждаться жизнью, что прежде, на фоне основного заболевания, было невозможно. В большинстве случаев он снова может работать, путешествовать, занимается спортом. Все это продолжается, пока он не перегружает себя и обходит стороной простуженных людей. Только контрольные обследования и ежедневный прием медикаментов напоминают ему о том, что внутри работает чужой орган. Но иммунная система способна бороться против такого органа незаметно. Иногда сразу после трансплантации, иногда спустя месяцы или годы.
ИНОГДА ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ ОРГАНА СРАЗУ ЖЕ ПРОИСХОДИТ ЕГО ОТТОРЖЕНИЕ. ОДНАКО ИНОГДА ИММУННАЯ СИСТЕМА МОЖЕТ «ВОЗМУЩАТЬСЯ» НЕЗАМЕТНО: ТОГДА ОТТОРЖЕНИЕ МОЖЕТ НАЧАТЬСЯ СПУСТЯ МЕСЯЦЫ И ГОДЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
Т-хелперы и цитотоксические Т-лимфоциты вместе с антителами поддерживают продолжительное воспаление стенок сосудов, в результате чего просвет сосудов сужается до тех пор, пока не перекроется полностью доступ крови в пересаженный орган. Часто человек начинает замечать это постепенное отторжение только спустя годы после операции, ведь иммунная система работает очень тихо, без температуры или болей. Такая форма отторжения плохо поддается устранению с помощью иммуносупрессоров в больших дозах. Главное, чтобы пациент после трансплантации регулярно, раз или два в год, проходил обследование на выявление хронической реакции отторжения. Иммуносупрессоры не только подавляют отторжение пересаженного органа, но и тормозят общий фон работы иммунной системы. Люди, которым проводилась органная трансплантация, на фоне поддерживающей терапии иммуносупрессорами, подвержены инфекционным заболеваниям, а в долгосрочной перспективе имеют повышенный риск онкологии. Ученые всего мира работают над созданием лекарства, которое бы, с одной стороны, прицельно подавляло специфический иммунный ответ к пересаженным органам, а с другой стороны, не угнетало способность иммунитета противостоять вирусам, бактериям и паразитам, которые присутствуют повсеместно.
