Трансплантация костного мозга
Особенно сложной является трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови, что необходимо людям с онкологическими заболеваниями системы крови. При пересадке костного мозга HLA-характеристики должны соответствовать почти полностью. Поиск подходящих доноров напоминает поиск знаменитой иголки в стоге сена. Лишь треть пациентов находит своего донора среди родственников. Остальным приходится искать донора за пределами семьи, то есть неродственного донора. Вероятность найти такого очень мала, и чисто гипотетически ее не существует. Но каждый человеческий HLA-комплекс содержит не менее 7 генов, в составе которых могут быть 10–40 аллелей, так называемых подтипов. Таким образом, имеется бесконечное количество вариантов комбинаций. Если рассуждать сугубо теоретически, то на планете не существует двух людей с идентичными HLA-характеристиками. На практике такое встречается. Так как единичные HLA-гены не перемешиваются хаотично, подобно лотерейным билетам в барабане, то в ходе эволюции HLA-гены были систематизированы среди представителей одной народности с образованием постоянных HLA-комбинаций. Ученые предполагают, что некоторые из них, возможно, защищают человека от малярии. В реальности вероятность в собственной этнической группе найти неродственного донора с похожим HLA-типом намного выше, чем в теории. В случае с наиболее частыми комбинациями такая вероятность составляет 1:10 000, при редких комбинациях шанс может быть один на несколько миллионов. Однако вероятность, что европеец найдет донора среди азиатов, практически исключена.
ОБЫЧНО ИММУННАЯ СИСТЕМА ВОСПРИНИМАЕТ ПЕРЕСАЖЕННЫЙ ОРГАН КАК ЧУЖОЙ И ПЫТАЕТСЯ ОТ НЕГО ИЗБАВИТЬСЯ. ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА ВСЕ НАОБОРОТ: ПЕРЕСАЖЕННЫЙ КОСТНЫЙ МОЗГ ПОНИМАЕТ, ЧТО НАХОДИТСЯ В ЧУЖОМ ОРГАНИЗМЕ, И КАК СУМАСШЕДШИЙ НАЧИНАЕТ ЗАЩИЩАТЬСЯ ОТ НЕГО.
По данным немецкого банка доноров костного мозга каждые 16 минут один человек заболевает раком крови. Если врачи понимают, что помочь больному может трансплантация, то им нужен HLA-идентичный донор, причем нужен быстро. Время на идентификацию миллионов людей по типам и подтипам HLA зачастую просто отсутствует. Поэтому немецкие специалисты банка доноров костного мозга призывают людей к тому, чтобы те определили свой HLA-тип путем сдачи очень простого анализа: «Рот открыли. Палочку засунули. Донор готов», с последующей регистрацией в банке доноров. Чем больше потенциальных доноров костного мозга будет внесено в базу данных, тем выше вероятность того, что нуждающийся быстро найдет подходящего.
На сегодняшний день в Германии зарегистрировано около 6 млн человек, готовых стать донорами, у которых определен их HLA-тип, по миру количество таких потенциальных доноров составляет 27,7 млн. С помощью международного регистра доноров около 70 % нуждающихся, не нашедших подходящего родственного донора, могут подобрать себе подходящего генетического близнеца.
При некоторых онкологических заболеваниях для победы над болезнью бывает недостаточно проведения обычного лечения, состоящего из операции, химиотерапии и облучения. Люди получают особенно токсическую химиотерапию, которая подавляет рост опухоли. При этом очень сильно страдает чувствительный костный мозг пациента, в котором производятся клетки крови, он умирает и разрушается. Для того чтобы больной выжил и мог самостоятельно продуцировать новые кровяные клетки, требуется трансплантация костного мозга. Новый орган – донорский костный мозг – в организме реципиента должен построить и развить абсолютно новую иммунную систему, чтобы убить оставшиеся раковые клетки и тем самым помочь человеку вылечиться. Эта стратегия носит название «реакция трансплантат против лейкемии» (РТПЛ, Graft-versus – Leukemia (GVL)).
Если найден подходящий донор, сама по себе трансплантация не представляет никакой сложности. Костный мозг донора забирается полой иглой из тазовых костей, очищается и водится больному, как при гемотрансфузии, в вену. После этого подсаженные клетки удивительным образом находят свои места в организме человека. Никаких разрезов, никаких длительных операций, никакого наркоза для реципиента.
Если при трансплантации органов иммунная система реципиента оценивает пересаженный орган как чужеродный компонент и стремится избавиться от него, в ситуации с трансплантацией костного мозга происходит обратная реакция: пересаженный костный мозг понимает, что находится в чужом организме, и как сумасшедший начинает защищаться от него. Довольно неравная битва, поскольку организм реципиента не имеет иммунной защиты. Трансплантат против хозяина (Graft – versus – host) – так называется это мучительное последствие пересадки костного мозга. Положительный эффект подобной реакции выражается в том, что пересаженные боеспособные клетки с такой же энергией начинают атаковать и раковые клетки, делая из них tabula rasa. И не потому, что они злокачественные, а потому, что они просто чужие.
Несмотря на столь явное преимущество, на сегодняшний день медики предпочитают пациентам с солидными опухолями по возможности пересаживать собственной костный мозг – аутогенная трансплантация. В таком случае костный мозг попадает в родные стены, чувствует себя в них уютно и ведет себя спокойно. Как это происходит? Еще до того момента, как организм в результате противоопухолевой терапии практически полностью освобождается от раковых клеток, из крови пациента с помощью большой центрифуги вылавливаются стволовые клетки и замораживаются. Это звучит странно, ведь мы знаем, что стволовые клетки находятся в костном мозге, а не в крови. В настоящий момент известно, что после химиотерапии, когда лейкоциты снова начинают размножаться, большое количество стволовых клеток свободно циркулирует в кровотоке (в то время как в норме они преимущественно находятся только в костном мозге). Стволовые клетки вызревают в эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и другие клетки крови. При рецидиве (повторном развитии заболевания) или в случае, когда обнаруживается минимальная остаточная опухоль и пациенту назначается высокая доза химиотерапии, в результате чего погибает опухоль, а вместе с ней и костный мозг, пациенту вливают его собственные здоровые стволовые клетки, которые заселяются в костный мозг и начинают формировать новые клетки крови и иммунные клетки.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЖЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ АУТОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ. ДО НАЧАЛА ХИМИОТЕРАПИИ В КРОВИ ПАЦИЕНТА «ВЫЛАВЛИВАЮТ» СТВОЛОВЫЕ КЛЕТКИ НА ХРАНЕНИЕ, А ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ ВОЗВРАЩАЮТ ПАЦИЕНТУ, ЧТОБЫ ОНИ ЗАМЕСТИЛИ ПОСТРАДАВШИЙ ИЗ-ЗА ЭТОЙ ПРОЦЕДУРЫ КОСТНЫЙ МОЗГ.
При резистентных лейкозах метод лечения собственными стволовыми клетками подходит плохо. Когда врачи в крови и костном мозге пациента больше не обнаруживают лейкозных клеток, введение собственных стволовых клеток пациенту сопряжено с высокими рисками. Если в препарате с замороженными стволовыми клетками присутствуют единичные лейкозные клетки, через какое-то время лейкоз разовьется снова.
В этом случае врачи отдают предпочтение подходящим стволовым клеткам здорового аллогенного донора. Сбор стволовых клеток из крови применяется и у здоровых доноров. Для этого предварительно костный мозг донора должен быть искусственно простимулирован, после чего он начинает поставлять стволовые клетки в кровоток.
