Идея о том, что проникновение пениса защищает влагалище от ГУСМ, всегда казалась мне биологически нелепой и лишенной всякого здравого смысла. Кроме того, она никак не учитывает опыт женщин. Если секс предотвращает болезненные изменения, связанные с менопаузой, то почему после ее наступления женщины прекращают вести половую жизнь из-за боли? Признаться честно, секс не защитил мое влагалище. У меня менопауза наступила в 49 лет, и регулярные гетеросексуальные половые контакты никак мне не помогли. Через год мне понадобились фармацевтические препараты.
Теория состоит в том, что микротравмы, получаемые во время секса, поддерживают здоровье тканей влагалища благодаря усилению притока крови к ним (тело направляет больше крови к поврежденному участку). Кроме того, постоянное давление растягивает ткани. Так, если вы будете регулярно оттягивать половые губы, они станут длиннее, но не эластичнее.
Идею о том, что проникновение пениса сохраняет здоровье влагалища, высказали сексологи Мастерс и Джонсон, которые наблюдали за 54 женщинами в постменопаузе и выяснили, что только три из них испытывали возбуждение при сексуальной стимуляции. Эти женщины единственные из группы вели половую жизнь. Конечно, возможно, что остальные перестали заниматься сексом вовсе не из-за сильной боли. Отсутствие половой жизни вполне могло иметь другие причины. Это отличный пример того, как наблюдение не выявляет причину и следствие.
В исследовании 1981 года была предпринята попытка проверить подход «используй или потеряй». Ученые наблюдали за 24 женщинами в постменопаузе, которые занимались сексом, и за 21 женщиной, не ведущей половую жизнь (слишком маленькое число для такого исследования). Они обнаружили, что женщины, не занимавшиеся сексом, реже обнимались с партнерами и мастурбировали. Однако статистически значимой разницы в изменениях вульвы замечено не было (такие результаты ненадежны, поскольку количество испытуемых невелико), а ткани влагалища даже не были изучены под микроскопом! У женщин, занимавшихся сексом, был выше уровень мужских гормонов, но нужно слепо верить, чтобы прийти к выводу: гормональные изменения связаны с сексуальной стимуляцией и выполняют защитную функцию. Я просто не понимаю, почему люди ссылаются на эту статью в качестве доказательства защитной функции секса.
Ранее упомянутое исследование 2017 года, в котором приняли участие 800 женщин, не обнаружило никакой разницы в клеточных изменениях во влагалище тех, кто продолжал заниматься сексом после наступления менопаузы, и тех, кто прекратил половую жизнь. Если бы секс действительно защищал ткани, у женщин, занимавшихся сексом, было бы меньше клеточных изменений. Это исследование подтверждает то, что я наблюдала на протяжении многих лет. Влагалищные симптомы менопаузы ведут к трудностям с сексуальной жизнью у некоторых женщин, но, разумеется, не у всех.
В крайне редких случаях воспаление, связанное с менопаузой, приводит к рубцеванию влагалища, требующему особого лечения. Если женщина не ведет активную половую жизнь, она может даже не заметить, что произошло. В такой ситуации регулярное растяжение влагалища расширителями или пенисом могло бы предотвратить рубцевание, но не за счет изменений на клеточном уровне, а за счет механического растяжения тканей. Настолько сильное воспаление, связанное с менопаузой, – явление очень редкое. Я могу пересчитать по пальцам одной руки пациенток с такой проблемой, которые обратились ко мне за последние 30 лет, а ведь я специализируюсь на боли во время секса. Бывает, сильная боль, связанная с ГУСМ, приводит к спазму мышц тазового дна, окружающих влагалище (это состояние, называемое «вагинизм», будет подробнее рассмотрено в главе 34). В результате спазма вход во влагалище сужается, из-за чего секс становится болезненным. У женщины может возникнуть ощущение, что ее влагалище сомкнулось.
Усугубляются ли с возрастом изменения, связанные с менопаузой?
Исследование 2017 года, на которое я ссылалась ранее, не обнаружило связи возраста со степенью изменений в тканях, однако более давнее (тоже высокого качества) проследило ассоциацию между ними. Проблема в том, что оба этих исследования наблюдали за женщинами в конкретный момент. Чтобы получить окончательный ответ, нужно обследовать женщин в течение длительного времени. При этом у испытуемых придется регулярно брать вагинальные мазки.
У одних женщин первые симптомы ГУСМ проявляются через десять или более лет после последней менструации, а у кого-то проблемы появляются еще до прекращения месячных. Факторов, влияющих на это, очень много. Хотя проблема может заключаться в таких биологических факторах, как уровень гормонов и болевой порог, женщине иногда требуется немало времени, чтобы решиться обсудить то, что ее беспокоит, или найти специалиста, который выслушает. Сложно сказать, в чем именно дело: в том, что до получения медицинской помощи проходит слишком много времени, или в том, что симптомы действительно не проявляются в течение десяти лет.
ГУСМ, вызванный лекарствами
Лекарства, прекращающие выработку эстрогена или блокирующие действие эстрогена на ткани, могут вызывать ГУСМ. Наиболее тяжелые симптомы связаны с препаратами, называемыми «ингибиторы ароматазы». Их назначают женщинам с некоторыми видами рака груди. Ингибиторы
[17] ароматазы останавливают выработку эстрогена во всех тканях, блокируя фермент ароматазу, который служит важным компонентом производства эстрогена. Хотя эстроген в основном вырабатывается яичниками, есть и другие его источники, например, жировая ткань, поэтому воздействие на все источники эстрогена приводит к стремительному падению его уровня.
Другие препараты, значительно снижающие уровень эстрогена, представлены классом лекарств под названием «антагонисты ГнРГ» (гонадотропин-рилизинг-гормона), которые применяются при лечении эндометриоза и рака груди. Они воздействуют на коммуникацию мозга с яичниками. Эти препараты могут значительно повлиять на некоторых женщин, но поскольку они не прекращают производство эстрогена в жировой ткани, в организме продолжает циркулировать некоторое количество этого гормона, благодаря чему симптомы ГУСМ могут не возникнуть.
Тамоксифен, еще один препарат против рака груди, блокирует воздействие эстрогена на ткани. На одни ткани он воздействует как антиэстроген, а на другие – как эстроген. Например, в груди он работает как антиэстроген (поэтому и применяется для лечения рака груди), но в матке – как эстроген. Его влияние на влагалище может варьироваться, и во время его приема у одних женщин появляются симптомы ГУСМ, а у других нет.
Некоторые препараты, используемые для химиотерапии, могут остановить функцию яичников. Это зависит от типа и дозы химиотерапии, продолжительности лечения и возраста (женщины старше 40 находятся в группе повышенного риска). Точные механизмы неизвестны, однако принято считать, что такие препараты провоцируют смерть фолликулов в яичниках. Если их не останется, эффект от препаратов будет необратимым, но если в яичниках останутся фолликулы, способные со временем восстановиться, эстроген снова начнет вырабатываться.
