Хотя язва свидетельствует об активности инфекции, время от времени вирус реплицируется и может быть передан другим людям, не вызывая появления язв. Герпес обычно передается именно в это время, поскольку большинство людей не занимаются сексом, пока у них есть болезненные язвы. Вирусовыделение чаще происходит с генитальной ВПГ-2-инфекцией, чем с ВПГ-1. В целом риск передать или подхватить герпес в гетеросексуальных отношениях без использования презерватива составляет около 10 % в год.
Важным последствием ВПГ-2-инфекций у женщин является повышение риска заражения ВИЧ. Во-первых, это связано с повреждением кожи из-за язв, а во-вторых, даже вирусовыделение в случае с ВПГ-2 вызывает местные изменения, которые повышают опасность заразиться ВИЧ.
Женщины с генитальным ВПГ имеют особые проблемы во время беременности. Если во время естественных родов у женщины будет происходить активное вирусовыделение, она может заразить ребенка неонатальным герпесом. В США в год насчитывается приблизительно 1500 таких случаев, и у 50 % новорожденных развивается серьезная инфекция, влияющая на нервную систему. Даже при условии интенсивного лечения последствия могут быть очень серьезными, вплоть до летального исхода.
Около 75 % неонатального герпеса приходится на женщин, заразившихся герпесом во время беременности, а остальные – результат реактивации старой инфекции. Существуют стратегии минимизации риска, но они не будут обсуждаться в этой книге. Если у вас есть история генитального герпеса, обязательно сообщите об этом гинекологу, семейному врачу или акушерке. В случае появления новых симптомов во время беременности предупредите их, чтобы вас могли обследовать и назначить подходящее лечение.
Диагностика герпеса
Клиническая диагностика герпеса означает, что врач смотрит на язву и говорит: «Это похоже на герпес». Такой метод неточен, поэтому рекомендуется сдать мазок с язвы (это болезненная процедура, но занимает всего несколько секунд).
Самый распространенный метод – ДНК-тест (метод амплификации нуклеиновых кислот, метод ПЦР), дающий очень точный результат.
Еще один вариант – культуральное исследование, но здесь существует риск пропустить вирус, особенно если язва уже начала покрываться коркой. Оба теста позволяют различить ВПГ-1 и ВПГ-2, что очень важно, поскольку при ВПГ-1 вероятность повторного появления язв и вирусовыделения гораздо ниже, чем при ВПГ-2.
Анализы крови выявляют антитела, позволяя определить, были ли у вас инфекции ранее. Рекомендации очень разнятся: некоторые медицинские организации выступают против анализов крови, в то время как Центры по контролю и профилактике заболеваний США не высказываются ни за, ни против. Они просто говорят о том, что анализы крови – один из возможных вариантов диагностики.
Тесты на антитела к герпесу должны разграничивать антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2. В США доступны несколько тестов, например HerpeSelect и Uni-Gold HSV-2. Золотым стандартом считается метод вестерн-блоттинга, предложенный Вашингтонским университетом.
Есть два типа антител к герпесу – IgM и IgG. Антитела IgM (антитела острой фазы инфекции. – Прим. науч. ред.) вырабатываются вскоре после первичного инфицирования, а IgG (антитела перенесенной инфекции, «иммунная память». – Прим. науч. ред.) – только через несколько месяцев. Надежных тестов на IgM не существует, поэтому и назначать их не нужно.
Решение о сдаче анализа зависит от того, как вы и/или ваш врач собираетесь реагировать на результаты. Подумайте, как они изменят вашу жизнь.
Ниже приведено несколько ситуаций, при которых тест может быть полезен.
– Рецидивирующая генитальная язва, которая всегда успевает пройти, прежде чем вы попадете к врачу. Если тест на IgG к ВПГ-2 отрицательный, это вряд ли герпес. Помните, что положительный результат теста еще не означает, что это герпес.
– У вашего полового партнера есть история генитального герпеса. Если тест на ВПГ-2 будет отрицательным, как вы поступите? Попросите ли партнера принять меры, например, всегда пользоваться презервативом или принимать лекарства, чтобы снизить риск передачи вируса вам?
– У вас появилась язва, и метод амплификации нуклеиновых кислот подтвердил наличие ВПГ-2. Вам важно узнать, новая ли это инфекция. Если анализ крови на антитела к ВПГ-2 отрицательный, вероятно, вы заразились относительно недавно.
– Вы просто хотите узнать. Положительный анализ теста на ВПГ-1 не позволит определить, оральный он или генитальный. Если анализ на ВПГ-2 положительный, следовательно, герпес генитальный. Расскажете ли вы об этом своим половым партнерам? Будете ли настаивать на использовании презерватива? Начнете ли принимать противовирусные препараты, чтобы снизить риск передачи вируса другим людям?
Лечение
Есть три лекарства на выбор, и они очень похожи: ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Риск резистентности среди ВИЧ-отрицательных людей очень низок.
Во время первой вспышки герпеса (когда появилась первая язва) можно выбрать один из следующих вариантов:
400 мг ацикловира перорально три раза в день в течение 7–10 дней;
200 мг ацикловира перорально пять раз в день в течение 7–10 дней;
1 г валацикловира перорально два раза в день в течение 7–10 дней;
250 мг фамцикловира перорально три раза в день в течение 7–10 дней.
Эти же препараты можно принимать во время повторных инфекций, однако прием необходимо начать в течение суток после появления язвы или еще до ее появления, когда начинаете ощущать покалывание или жжение. Это ускоряет заживление язвы примерно на 24 часа. Есть множество разных режимов лечения продолжительностью от одного до пяти дней в зависимости от препарата и дозировки.
Чтобы избежать рецидивов, можно рассмотреть вариант супрессивной терапии, то есть ежедневного приема лекарств. Эта стратегия сокращает вероятность повторного возникновения инфекции на 70–80 %, уменьшает вирусовыделение, а также сокращает риск передачи вируса примерно на 50 %.
Для супрессивной терапии рекомендованы следующие дозировки:
400 мг ацикловира перорально два раза в день;
500 мг валацикловира перорально раз в день (этот вариант не так эффективен, если у вас десять или более рецидивов в год);
1 г валацикловира перорально раз в день;
250 мг фамцикловира перорально два раза в день.
Другая защитная стратегия – использование презервативов, которые больше защищают женщин, чем мужчин. Постоянное применение презерватива позволило бы сократить число новых случаев заражения ВПГ-2 среди женщин на 300 000 случаев в год. Удаление лобковых волос также ассоциируется с повышенным риском заражения генитальной ВПГ-инфекцией.
Эмоциональные последствия
Одни из самых тяжелых разговоров с пациентами для меня те, в которых приходится сообщать о наличии у них генитального герпеса. Многим женщинам кажется, будто на них поставили клеймо. Важно еще до теста подумать о том, что вы почувствуете в случае положительного результата. Согласно исследованиям, после первоначального шока лишь у немногих женщин остаются долгосрочные эмоциональные последствия. Большинство женщин успокаиваются, когда им говорят, что герпес не вызывает рак, что язвы редко появляются повторно, что существуют препараты для сокращения риска рецидива, а также специальные препараты, минимизирующие риск передачи вируса и вред плоду во время беременности.
