– Трихомониаз. Инфекция, передающаяся половым путем (см. главу 29). Характеризуется таким же бактериальным дисбалансом и запахом, как БВ.
– Генитоуринарный синдром менопаузы (ГУСМ). С падением уровня эстрогена сокращается численность лактобацилл (см. главу 18). Запах не похож на рыбный. Многие женщины называют его мускусным, сильным или просто другим.
– Десквамативный воспалительный вагинит (ДВВ). Это бактериальный дисбаланс, приводящий к обильным выделениям. Единственный способ диагностировать это заболевание – изучить вагинальные выделения под микроскопом. Вагинальный рН должен быть повышен.
– Забытый тампон или другой инородный предмет. Запах может быть рыбным, затхлым или просто неприятным. Он связан с увеличением численности бактерий.
– Кожные заболевания. Например, плоский или склерозирующий лишай (глава 35).
– Недержание. Обычно от гениталий пахнет мочой, но запах может быть едким или затхлым. Не каждая женщина осознает, что у нее просачивается небольшое количество мочи, вызывающее появление неприятного запаха.
Каковы неопределяемые причины вагинального запаха?
Бывает, что женщина говорит о неприятном запахе, но врач не чувствует его во время осмотра, и результаты тестов абсолютно нормальные. Очень важно не начать пробовать разные антибиотики, поскольку, вместо того чтобы помочь, они могут негативно повлиять на вагинальную микрофлору и, как ни странно, усилить неприятный запах. Очень важно начинать лечение только после постановки точного диагноза.
К причинам запаха, которые невозможно выявить с помощью тестов, относятся:
– Прием антибиотиков/противогрибковых препаратов или очищение влагалища. Сокращение численности лактобацилл приводит к бактериальному дисбалансу, который может повлиять на вагинальный запах. В этом запахе нет ничего ненормального с медицинской точки зрения, однако он может насторожить своей непривычностью.
– Запах тела, исходящий от вульвы или области паха. В вульве и паху расположены сальные железы и апокриновые потовые железы. Бактерии переваривают продукты, вырабатываемые этими железами, в результате чего появляется запах (как это происходит в подмышках). Чрезмерное очищение может отрицательно сказаться на кожных бактериях, из-за чего запах тела изменится. Удаление растительности на лобке тоже может сыграть роль, поскольку одна из функций лобковых волос – это рассеивание запаха. Возможно, удаление лобковых волос также негативно влияет на кожные бактерии. Потение, кровоснабжение гениталий и выделения из апокриновых потовых желез гормонально зависимы, поэтому и запах может зависеть от гормонов. Некоторые женщины замечают небольшие изменения в запахе вульвы и паха на протяжении цикла.
– Длительное применение гормональных контрацептивов без эстрогена. К таким контрацептивам относятся медроксипрогестерона ацетат («Депо-Провера»), чисто прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили), этоногестрелсодержащий имплантат («Некспланон») и левоноргестрелсодержащие внутриматочные спирали («Мирена», «Скайла»). Иногда эти контрацептивы снижают содержание гликогена во влагалище, что отрицательно сказывается на полезных бактериях.
– Спермицид ноноксинол-9. Повреждает бактерии, производящие молочную кислоту.
Как оценить запах
Если вас беспокоит запах, главное – показаться врачу. Если он обычно усиливается к концу дня, запишитесь на консультацию именно на это время. Если вы придете на прием, когда ярко выраженного запаха нет, врачу будет сложнее поставить диагноз.
Чтобы оценить запах, необходимы следующие тесты:
– Измерение вагинального рН дает представление о численности бактерий, производящих молочную кислоту. В норме рН должен быть ниже 4, pН 4,5 и выше наблюдается при БВ, трихомониазе, ГУСМ и ДВВ.
– Аминовый тест. Положительный результат аминового теста подтверждает наличие неприятного запаха и ассоциируется с БВ или трихомониазом.
Повышенный рН и положительный результат аминового теста свидетельствуют о БВ или трихомониазе, поэтому врач должен назначить дополнительные тесты (главы 29 и 32). Микроскопическое исследование позволяет диагностировать другие заболевания, симптомом которых служит неприятный запах. Можно также провести культуральное исследование или исследование методом амплификации нуклеиновых кислот, поскольку некоторые женщины жалуются на неприятный запах при грибковой инфекции. Осмотр позволяет выявить ГУСМ и кожные заболевания.
Проблему запаха нельзя решать по телефону. Исключение составляют лишь две ситуации:
– Вы в менопаузе, запах не рыбный, и вы не рискуете заразиться инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). В таком случае разумно попробовать курс вагинального эстрогена. Если через восемь недель улучшение не наступит, без осмотра не обойтись. Если вы в менопаузе, нет ненормальных вагинальных кровотечений и вы не принимаете ингибиторы ароматазы, то вагинальный эстроген ничем не навредит. Проблема лишь в том, что в США вагинальный эстроген стоит очень дорого, поэтому есть вероятность заплатить за лечение, которое не поможет.
– У вас недержание мочи, запах не рыбный, и вы не рискуете заразиться ИППП. Удостоверьтесь в том, что пользуетесь урологическими, а не менструальными прокладками, поскольку последние недостаточно впитывающие. У некоторых женщин запах уходит после того, как они начинают пользоваться подходящими средствами защиты. Если нет уверенности в небольшом недержании, купите в аптеке пиридий. Это анальгетик, который применяется при инфекциях мочевого пузыря и окрашивает мочу в оранжевый цвет. Если на прокладке появились оранжевые пятна, значит, у вас недержание мочи. Возможно, врач сможет назначить лечение по телефону.
Что, если все результаты тестов отрицательные?
Не забывайте, что у трети женщин, обращающихся к врачу по поводу неприятного запаха, результаты тестов отрицательные. Это значит, что их рН ниже 4,5, аминовый и тест на трихомониаз отрицательные, под микроскопом не видны признаки воспаления, уровень эстрогена в норме и недержание отсутствует. Исследование мазка, например, BD Max, позволяет проверить большинство возможных причин запаха без использования микроскопа.
Если врач говорит, что не видит ничего ненормального с медицинской точки зрения, спросите, чувствует ли он запах. Если нет, это значит, что запах не патологический. Это не говорит о том, что необычного для вас запаха нет, просто лечение вряд ли будет состоять из антибиотиков.
Когда я не ощущаю запаха, беру мазок из влагалища пациентки, нюхаю его, а затем даю понюхать ей. Так мы обе ощущаем один и тот же запах. Есть три возможных варианта:
– Врач думает, что запах ненормальный. Если результаты всех тестов отрицательные, но гениталии пациентки пахнут ненормально, ей следует обратиться к специалисту по лечению вагинита.
– Врач считает, что запах нормальный, но вы с ним не согласны. Если результаты тестов в норме и нет ГУСМ (или есть, но вы лечитесь), это значит, что могли произойти изменения в численности полезных бактерий. Эти изменения не представляют собой медицинской проблемы, требующей лечения. У некоторых женщин развивается гиперчувствительность к нормальному запаху гениталий. В современном мире пропагандируется чрезмерное внимание к влагалищу. Некоторые мужчины негативно отзываются о нормальном вагинальном запахе, а полки супермаркетов заполнены средствами, кричащими о том, что пренебрежение влагалищем – большая проблема.
