Возможный дефицит железа после шести месяцев — один из основных аргументов в пользу того, чтобы начинать прикорм в этом возрасте.
Многие грудные дети напрочь отказываются есть что-либо другое кроме молока месяцев до восьми, десяти или даже дольше; говоря «напрочь», я подразумеваю, что они не съедают ни ложечки. А многие другие едва съедают три-четыре ложечки, так что перед нами очередной спор о терминах: когда ребенок съедает по три ложечки, матери обычно говорят: «Он ничего не ест», а я отвечаю: «Ест, конечно».
Лично я верю, что дети потому отказываются от прикорма, что им и так достаточно железа, а как только они начнут в железе (или чем-то еще) нуждаться, немедленно примутся есть. Таким образом единственное, что могут сделать родители, это предлагать ребенку пищу, богатую железом, а дальше не переживать вне зависимости от того, ест он ее или нет. Но это просто мое личное убеждение, я не знаю никакого научного исследования, которое его подтверждало бы.
Другие верят в прямо противоположное: что от дефицита железа снижается аппетит, поэтому-де дети и не хотят есть прикорм, из-за чего им еще сильнее не хватает железа и они попадают в порочный круг. Получается, родителям в такой ситуации ни в коем случае нельзя расслабляться. Но это тоже просто убеждение, научных подтверждений которому я тоже никогда не встречал.
В любом случае: если ребенок есть отказывается, заставлять его нельзя. Это не только неэтично (нельзя принуждать людей к еде), но и бесполезно. Десятки тысяч матерей часами пытаются добиться того, чтобы их дети ели, но все усилия ни к чему не приводят. Очень часто советуют: «Грудь ему не давать, тогда-то проголодается и другое что-нибудь есть станет». Совет этот абсурден и ни к чему не ведет: материнское молоко — наилучшая существующая пища, оно содержит сотни различных веществ; крайне нелогично лишать ребенка всего этого, только чтобы он съел чуть-чуть больше железа.
Есть куда более простой вариант. Если ребенок отказывается от любого прикорма и хочет только грудь, а родители или врач беспокоятся, хватает ли ему железа, — просто сделайте ребенку анализ крови. Если результат хорош — успокойтесь, пусть не прикармливается. Если железа в самом деле не хватает, пусть попьет по несколько капелек железосодержащей добавки в день, да и дело с концом. На груди и добавочном железе ребенок может жить без всякого прикорма сколько пожелает.
* * *
Griffin IJ, Abrams SA. Iron and Breastfeeding. Pediatr Clin N Amer 2001; 48: 401–13.
Makrides M, Leeson R, Gibson RA, Simmer K. A randomized controlled clinical trial of increased dietary iron in breast-fed infants. J Pediatr 1998; 133: 559–62.
Idjradinata P, Watkins WE, Pollitt E. Adverse effect of iron supplementation on weight gain of iron-replete young children. Lancet 1994; 343: 1252–4 Pisacane A, De Vizia B, Valiante A, Vaccaro F, Russo M, Grillo G, Giustardi A. Iron status in breast-fed infants. J Pediatr 1995; 127: 429–31.
Эмпирические данные
Мы уже убедились, что невзможно определить идеальный возраст для введения прикорма, базируясь на нуждах детей в тех или иных питательных веществах, потому что мы не знаем, каковы эти нужды. Таким образом, решающие аргументы находятся в области практики: до какого возраста остаются здоровыми дети на исключительно грудном вскармливании?
В 1989 году доктор Хиджази (Hijazi) опубликовал результаты своего исследования под названием «До какого возраста исключительно грудное вскармливание является уместным». Его группа следила за развитием 331 иорданского ребенка среднего класса, каждого из которых кормили грудью в первый месяц жизни и чьи матери планировали продолжать кормить только грудью, пока им не предпишут иного. К детям приходили домой и взвешивали их раз в две недели. Если за два таких двухнедельных периода подряд ребенок прибавлял меньше минимума, который должен был прибавить по таблицам, исходили из того, что прибавка веса прекратилась. Эксперимент заканчивался, когда прибавка прекращалась или же когда мать прекращала кормить исключительно грудью.
У такого типа исследований множество ограничений. Во-первых, по определению, 2,5 % детей набирают вес меньше «минимального» (что является вторым стандартным отклонением ниже среднего). Во-вторых, графики прибавки веса составлены с учетом детей, которым уже введен прикорм. В-третьих, в этом исследовании, видимо, никто не пооветовал матерям, как улучшить прикладывание, и не рассказал о пользе частых кормлений, а также в исследовании нет сведений, влияла ли на недобор веса диарея или какие-нибудь другие заболевания. В-четвертых, если мать начинает вводить прикорм по собственному желанию, в то время как ребенок хорошо набирает вес, мы уже не сможем узнать, чем закончилось бы дело, то есть сколько еще месяцев ребенок мог бы хорошо набирать вес без прикорма.
Проблема адекватности таблиц относится к особенно деликатным. Предположим, что дети прибавляют больше на груди с прикормом, чем просто на груди. Большинство людей исходит именно из этого, хотя подтверждений этому нет (см. далее). Предположим, в десять месяцев дети на исключительно грудном вскармливании весят в среднем семь килограммов, а те, что получают еще и прикорм, — 7,2 килограмма. Что же лучше? А вот этого-то мы так и не знаем.
Решение о том, что лучше, должно базироваться на других объективных данных: в частности, какие дети здоровее, у каких лучше психомоторное развитие, причем как в данный момент, так и в длительной перспективе. За неимением таких данных решение остается сугубо волюнтаристским: если я выбрал считать, что в десять месяцев нормально есть прикорм, тогда 7,2 килограмма — это нормальный вес, а детям без прикорма недостает 200 граммов. Но если я решил, что в десять месяцев нормально питаться исключительно грудью, тогда у прикармливаемых детей выявлено 200 граммов избыточного веса. Теория здесь не основана на фактах, напротив, факты интерпретируются в свете теории.
Исследование Хиджази описывает 53 случая, в которых дети продолжали нормально прибавлять в весе на исключительно грудном вскармливании после шести месяцев. Тринадцать из этих детей добрались так и до девятимесячного возраста, один до года и еще один до четырнадцати месяцев. А это что-то значит. Исследование, таким образом, демонстрирует, что некоторые дети могут нормально прибавлять в весе на протяжении года и дольше, питаясь только материнским молоком. Однако мы не можем знать, прибавляли бы те же дети больше или меньше, были бы они более или менее здоровы, если бы питались чем-то еще в дополнение к грудному молоку.
Если мы хотим более конкретных результатов, нам необходимо экспериментальное исследование. Надо случайным образом разделить детей на две группы, которые начинают прикорм в разном возрасте, а дальше смотреть, в какой группе дети лучше прибавляют в весе, в какой они здоровее… К сожалению, таких исследований было всего два, оба проводились одной и той же группой ученых из США, оба в Гондурасе, в середине девяностых. Часть детей начинали прикармливать в четыре месяца, часть в шесть. Не было обнаружено разницы ни в весе, ни в росте, ни в уровне цинка в крови, ни в частоте случаев диареи и заболеваний дыхательных путей или анемии, ни в психомоторном развитии. Матери, позже вводившие прикорм, больше худели после родов. Между четырьмя и шестью месяцами дети, евшие прикорм, прибавляли в весе столько же, сколько те, кто еще его не ел; таким образом мы можем видеть, что ели они не больше, а просто выпивали меньше молока, чтобы для пюре осталось место. Поскольку материнское молоко более питательно, чем любой другой продукт, в результате эти дети получали меньше питательных веществ (и меньше иммуноглобулинов). Базируясь на этих двух единственных исследованиях (поскольку никаких других не проводилось ни в одной стране), основные эксперты мира (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американская академия педиатрии и подобные ассоциации почти во всех странах) изменили свои рекомендации: двадцать лет назад они советовали вводить прикорм в возрасте от четырех до шести месяцев, сегодня же говорят о возрасте около полугода.
