* * *
Вы готовы к интересному повороту? Вот дикая, но достоверная статистика: у 10–20 % курильщиков развивается рак легких. На этот показатель можно отреагировать двумя способами: «ЧЕРТ ВОЗЬМИ, У ОДНОГО ИЗ ШЕСТИ КУРИЛЬЩИКОВ РАЗВИВАЕТСЯ РАК ЛЕГКИХ, БОЛЕЗНЬ, КОТОРОЙ У ВАС ПОЧТИ НАВЕРНЯКА НЕ БУДЕТ, ЕСЛИ ВЫ НЕ КУРИТЕ» или «ЧЕРТ ВОЗЬМИ, КАК РЕГУЛЯРНОЕ ВДЫХАНИЕ СЕМИДЕСЯТИ КАНЦЕРОГЕНОВ НЕ ПРИВОДИТ К РАЗВИТИЮ РАКА ЛЕГКИХ У ВСЕХ, КТО ЭТО ДЕЛАЕТ?» Я отношусь ко второму лагерю. Если сигареты так явно связаны с раком легких, удивительно, что им не заболевает каждый курильщик. Какого бы мнения вы ни придерживались, вам может показаться, что эта информация вставляет палки в колеса гипотезы о связи между курением и опухолями легких. Но так ли это? Во-первых, давайте вернемся к последнему звену в цепи: мутации ДНК в определенных генах могут приводить к развитию онкологических заболеваний. Ваш геном состоит из трех миллиардов пар букв, но что кодируют нерасшифрованные участки на самом деле, мы достоверно не знаем. Споры о так называемой «мусорной ДНК», которая не несет никакой информации, в среде ученых продолжаются. Если предположить, что курение вызывает случайные мутации в геноме, вероятность того, что единичный сбой произойдет в связанном с раком гене (например, ТР53 или KRAS) составляет один на миллион (на клетку). Таким образом, вполне возможно, что у курильщика за всю жизнь не произойдет мутаций ни в одной из этих клеток (можно всю жизнь садиться за руль подшофе, но ни разу не попасть в аварию).
Во-вторых, давайте вернемся к предпоследнему звену в цепи: повреждение ДНК, не устраненное должным образом, может привести к мутациям. Что, если у некоторых людей тело лучше справляется с устранением поломок генома, чем у других? Нам известно, что у некоторых людей, которые особенно плохо «чинят» свой генетический код (страдающие ксеродермой пигментной, например), чрезвычайно высок риск заболеть раком кожи, если они не будут избегать ультрафиолетового излучения всю жизнь. Вполне возможно, что организм некоторых людей особенно хорош в устранении повреждений ДНК. Вероятно, курение будет вызывать у них такие же повреждения, просто они будут устраняться быстрее и с меньшим числом ошибок. Таким образом, большинство повреждений не приведет к мутациям, и эти люди могут курить всю жизнь и не заболеть раком легких.
В-третьих, нельзя забывать, что курение приводит к развитию не только рака легких, но и множества других проблем со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания и инсульт. Таким образом, вы рискуете умереть от сердечного приступа гораздо раньше, чем сигареты успеют вызвать злокачественную опухоль.
* * *
Вы готовы к еще одному неожиданному повороту?
Все эксперименты, описанные на предыдущих страницах, были проведены после того, как чиновники системы общественного здравоохранения Соединенных Штатов издали отчет в 1964 году. Зная очень мало о точных химических механизмах развития рака в результате курения, авторы все же написали: «Курение сигарет является причиной развития рака у мужчин», а также «Риск развития рака легких возрастает с продолжительностью курения и количеством выкуренных сигарет в день, но сокращается при отказе от него».
Они не написали «может являться причиной», или «может влиять», или «может быть фактором, потенциально способствующим развитию рака легких». Они просто объявили людям, что курение является причиной рака легких.
Как они могли быть настолько уверены? Не забывайте, что ни одного рандомизированного контролируемого научного исследования, посвященного долгосрочному влиянию курения на здоровье, проведено не было.
Во-первых, вы должны знать три факта.
Факт первый: в начале 1960-х годов курило около 40 % американцев и каждый курильщик в среднем выкуривал более четырех тысяч сигарет в год. Это примерно половина пачки в день.
Факт второй: до начала 1900-х годов рак легких был невероятно редким заболеванием. Настолько, что в 1898 году один аспирант написал статью, в которой рассматривал все случаи рака легких в мире, которых насчитывалось всего 140. На протяжении всего ХХ века наблюдалось невероятное распространение этой патологии, которое шло параллельно (с опозданием на 30 лет) с ростом продаж сигарет.
Факт третий: около 60 % американцев не курили, поэтому в стране было много некурящих, которых можно было сравнить с курильщиками. Многие люди желали принести пользу науке и ждали этого.
Эти три факта обрамляют то, что можно назвать самым амбициозным упражнением по сбору информации, которое человечество когда-либо выполняло. В конце 1950-х – начале 1960-х годов более миллиона людей приняли участие в исследовании курения. Все их заболевания, состояния и дисфункции наблюдались, классифицировались, проверялись и регистрировались с момента вступления человека в программу и до его смерти (если, конечно, он умирал). Некоторые эксперименты были относительно небольшими и короткими, в то время как в других приняло участие полмиллиона человек. Некоторые из них продолжаются до сих пор, более 50 лет спустя. Все это были проспективные когортные исследования.
В первой главе мы уже говорили о том, что в таких испытаниях ученые собирают группу людей, просят их пройти медицинское обследование, спрашивают, курят ли они, и если да, то сколько. А затем годами наблюдают за испытуемыми и отмечают, в какой группе больше случаев рака легких (сердечно-сосудистых заболеваний, преждевременных смертей и любых других случаев, интересующих ученых). Концепция похожа на рандомизированное контролируемое исследование, однако в данном случае ученые не говорят испытуемым курить (или не курить), а просто находят добровольцев и фиксируют, есть ли у них эта привычка.
Риск заболеть раком у курильщиков составляет 1100 %.
Авторы отчета опирались на данные семи когортных исследований, чтобы выяснить, существует ли связь между курением и раком легких. В одном британском эксперименте каждый участник был врачом (в 1964 году многие медики курили). В другом все испытуемые были ветеранами. В самом масштабном приняло участие 448 тысяч американских мужчин из 25 штатов. Некоторые испытания длились всего 5 лет, другие – более 12. В общей сложности в этих исследованиях приняло участие более миллиона человек из Англии, Канады и США.
Результаты были ошеломляющими. В среднем по всем исследованиям вероятность развития рака легких у курильщиков была примерно в 11 раз выше, чем у некурящих. Это означает, что у курильщиков риск заболеть составлял 1100 %. Если бы вы взяли риск умереть от рака легких у некурящего человека, умножили на два, удвоили его снова и сделали бы это в третий раз, то он все равно был бы ниже, чем риск умереть от этого заболевания для курильщика.
Давайте проедем на поезде доказательств до следующей логической станции. Если сигареты убивают, вы ожидаете, что чем больше вы курите, тем сильнее приближаете свою смерть
[74]. В четырех из семи когортных исследований отслеживалось, сколько выкуривали испытуемые. В каждом из них риск смерти от рака легких резко возрастал с увеличением количества выкуриваемых сигарет. Точно так же вы ожидаете, что люди, делающие более глубокие затяжки, получают большую дозу дыма. И действительно, те, кто так делал, имели на 120 % более высокий риск преждевременной смерти, чем некурящие.
