Тросы, подъемные и опускающие устройства и компьютеры
Благодарные отзывы пациентов и их родственников не случайны. Их можно услышать не только потому, что клиника ведет жесткий отбор персонала. Высокая степень удовлетворенности пациентов объясняется ежегодными стратегическими вложениями миллионов долларов в промышленный инжиниринг с целью налаживания процессов и создания инфраструктуры, которая повышает качество, безопасность и продуктивность лечения.
Доктор Генри Пламмер натолкнулся на серьезные препятствия, когда в 1907 году начал внедрять созданную им интегрированную систему медицинских записей (см. главу 3). Некоторым его коллегам-врачам не нравилась новая идея, и они не хотели отдавать свои регистрационные книги. Они были убеждены в том, что эти книги всегда должны оставаться у них в кабинетах; действительно, в первые семь-восемь лет использования системы Пламмера интегрированные медицинские записи, содержащие историю болезни, иногда доставлялись слишком поздно, уже после того, как пациент уходил. Здание, в котором велась медицинская практика, не имело механических приспособлений, которые помогали бы перемещать документы.
Механические конвейеры для перемещения записей были внедрены в 1914 году в новом здании клиники Мэйо. Это было первое в США устройство, специально разработанное для поддержания практики интегрированной групповой медицины. Цель заключалась в том, чтобы доставить историю болезни в кабинет, где врач принимал пациента, в соответствии с составленным графиком. Чтобы перемещать по зданию отдельные экземпляры, доктор Генри Пламмер и архитектор Франклин Эллерб из Миннеаполиса придумали специальный контейнер, крепившийся к тросам под потолком. Это было не очень удобно, потому что документы перемещались в пределах каждого из четырех этажей здания, но не между этажами. В 1928 году опять же Пламмер и Эллерб внесли усовершенствование в систему в новом 14-этажном здании клиники (получившем название «здание Пламмера»), установив подъемные и опускающие устройства. Первые поднимали документы в распределительный центр, где сотрудники сортировали их и складывали в спускающее устройство, которое доставляло истории болезней на любой из этажей. Какие-то из документов затем помещались на горизонтальный конвейер и с его помощью попадали на рабочий стол врача. С некоторыми доработками эта система действовала и в 20-этажном здании клиники Мэйо, состоявшем из двух десятиэтажных проектов, реализованных в 1950 и 1964 годах. Однако механическая система перемещения документов сейчас полностью вытеснена электронными медицинскими записями (ЭМЗ).
В 1990-е годы клиника Мэйо начала переходить от бумажного делопроизводства к электронному. Этот переход является самым сложным и дорогим инженерным проектом клиники за всю ее историю. Практика электронных записей была введена сначала в Джексонвиле и Аризоне, затем в Рочестере. Теперь история болезни должна попадать к врачу раньше пациента. В эпоху бумажных записей даже при использовании поднимающих и опускающих устройств больным приходилось ожидать до четырех с половиной часов, пока врач не убедится в том, что ему доставлена история болезни. Опубликованные ЭМЗ постоянно доступны во всей клинике. Таким образом, график приема формируется исходя из того, сколько времени понадобится больному, чтобы добраться до врача (самостоятельно или с помощью обслуживающего персонала). Вооруженные секундомерами, штатные промышленные инженеры катают между этажами и от здания к зданию кресла с манекенами, чтобы определить продолжительность сотен различных маршрутов. Затем, обработав данные, они составляют соответствующие алгоритмы и вводят их в компьютер, который разрабатывает график приема пациентов.
Система ЭМЗ позволяет врачу легко и быстро проконсультироваться с коллегами. Когда медицинские записи велись на бумаге, врачи должны были находиться в одном кабинете. Теперь же двое и более медиков могут сидеть за рабочими столами у себя в кабинетах и одновременно рассматривать ЭМЗ, выведенные на экран монитора, проводя «собрание команды» по телефону. Для качественного обслуживания пациентов необходим обмен самой последней информацией, и этот обмен должен быть более оперативным и эффективным, чем в прошлом веке.
Правильное составление графика приема пациентов
Каждый рабочий день пациентам клиники Мэйо выдаются графики тысяч различных назначений, включая лабораторные исследования, клинические процедуры и консультации с врачами. Их распределение мало напоминает заполнение мест в театре или самолете. Многие назначения должны иметь строгую последовательность, другие необходимо проводить с интервалом в несколько часов, третьим непременно предшествуют специальные процедуры. Составление графика назначений нельзя назвать романтическим делом, но эта функция, возможно, самая фундаментальная, поскольку с нее начинается оказание медицинских услуг.
Эволюция централизованной системы назначений, произошедшая за 40 лет после введения интегрированных медицинских записей, представляет второй пример инжиниринга встроенных систем клиники Мэйо. Переход к централизованным назначениям случился благодаря системному мышлению, которое стало доминировать в клинике с появлением в ее штате доктора Генри Пламмера в 1901 году. Первоначальное и последующее использование
промышленного инжиниринга, или, как его сейчас называют,
системного инжиниринга,позволило создать инфраструктуру, которая интегрирует крупные и комплексные процессы клиники Мэйо. Ежедневное составление графика приема пациентов – сложнейшая задача, но при этом клиника должна действовать, как малое предприятие, поскольку каждый «маршрут назначений» планируется индивидуально.
Система назначений является краеугольным камнем целевой медицины. Как показывает 60-летняя эволюция этой системы, новые технологии оптимизируют процесс составления графика приема пациентов, повышают организационную продуктивность и качество медицинского обслуживания, что, в конечном счете, является самым важным. Когда после Второй мировой войны в клинику хлынула волна пациентов, существовавшая система назначений дала сбой. В рамках той системы каждый врач мог составлять свой график приема пациентов, что создавало некое подобие коттеджной модели. Это означало, что когда врач направлял своего пациента на анализ крови, на рентген либо к кому-то из коллег, больной должен был самостоятельно прийти в отделение или лабораторию и получить назначение. После войны в клинику пришло работать много врачей, имевших практику военной медицины. Соответственно возросло и количество пациентов. Чтобы предоставить новым врачам и пациентам лечебное пространство, клиника возвела несколько пристроек в центре кампуса в Рочестере. Это несколько сбивало с толку пациентов, подолгу разыскивавших кабинеты врачей, которые должны были назначить им время приема. Руководители клиники, видя эти трудности, сформировали координационный комитет, перед которым поставили задачу создать централизованный отдел назначений (ЦОН), то есть организационную единицу, ответственную за составление графика лабораторных исследований и врачебных консультаций, которые назначались пациентам их лечащими врачами. ЦОН снял значительный груз с плеч пациентов.
Несколько лет назад функции ЦОН были переданы новой административной группе, названной отделом рационализации процессов. Сегодня в эту важную административную группу входит 50 промышленных инженеров и аналитиков деловой активности, работающих в трех кампусах. Как рассказывает Ричард Клиреманс, пришедший работать в отдел рационализации процессов в 1950 году и возглавлявший его в течение многих лет, первоначально клиника использовала систему составления графика, заимствованную у Pullman Company, которая имела дело с пульмановскими вагонами
[43]на железных дорогах. Система была примитивная, однако она работала. Для каждого пульмана имелась карта, в которой указывались все свободные спальные места. Когда пассажир просил забронировать место, его имя заносилось в карту. О применении этой системы в клинике Мэйо Клиреманс говорит: «Мы знали, например, сколько анализов крови можно сделать за час, поскольку проводили хронометраж. И количество направлений на анализ крови в течение часа было ограничено. Все это фиксировалось в ЦОН. Курьеры относили заполненные карты к соответствующим стойкам регистрации». Для различных назначений требовались десятки карт. Пациенты узнавали график назначений, когда возвращались через несколько часов к регистрационной стойке, где они получили первое назначение. Здесь им вручали пакет назначений, содержащий небольшие конверты, на которых указывалось время и место приема, а внутрь вкладывались инструкции. Для каждого назначения был отдельный конверт. Эта система, требовавшая много ручной работы, значительно повысила качество обслуживания пациентов.
